На международной научно-практической конференции «Правовые риски современной медицинской деятельности и возможности их преодоления», организованной в рамках Соглашения о сотрудничестве между Всероссийским государственным университетом юстиции (РПА Минюста России) и Союзом медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», врачи и юристы обсудили широкий спектр правовых проблем: от уголовной ответственности медиков до досудебного урегулирования споров и сошлись во мнении, что на сегодня назрела необходимость изменить подходы к правовому регулированию в здравоохранении , что невозможно сделать без активного участия в процессе представителей медицинского сообщества.

«Это историческое событие. На конференции уникальный состав участников – впервые в одной аудитории, глаза в глаза, встречаются врачи, юристы, судьи, судебно-медицинские эксперты, адвокаты, представители Верховного суда РФ для того, чтобы обсудить наиболее значимые правовые проблемы в здравоохранении и совместными усилиями найти способы их решения», – сказал президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.

Уголовная ответственность врачей участники – это исключительно крайняя мера реагирования, а статьи по которым чаще всего бывают осуждены врачи требуют доработки. «Тонкая специфичность медицинской деятельности сопряженная с постоянным риском, не укладывается в те нормы уголовного закона, который написан для обычных бытовых ситуаций», – считаетпрофессор кафедры уголовно-правовых дисциплин Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор Николай Пикуров. В частности, согласно УК РФ преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. При этом, преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. Как отметил эксперт, любой врач в силу своей квалификации предвидит, что в ходе медицинских манипуляций, могут возникнуть осложнения или летальный исход при самой простой операции, поскольку каждый больной уникален, как и его реакция на медицинское вмешательство. И поэтому данная статья не может применяться к врачам . Также он отметил, что сегодня все чаще медицинским работникам вменяется 238 статья УК РФ , когда ответственность наступает при выполнении работ или оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья. По его мнению, она рассчитана на отношения имущественного характера и речь в первую очередь идет о потребителях услуг на платной основе. Как полагает эксперт, в эту статью УК РФ неправомерно включать такие последствия, как причинение смерти, причинение тяжкого вреда здоровью, поскольку в этом случае происходит подмена понятий. Эти и многие другие статьи УК при применении к сфере здравоохранения нуждаются в доработке.

При этом, как подчеркнул Олег Зателепин, судья Верховного Суда Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор, согласно статистике, подавляющее большинство врачей добросовестно выполняет свой долг. Так, в прошлом году по «медицинской» статье 124-ой УК РФ «Неоказание помощи больному» было осуждено всего 9 человек . Однако проблематично собрать статистику относительно того, сколько именно медицинских работников привлекались к уголовной ответственности по другим статьям, например, 109-ой –«Причинение смерти по неосторожности». По экспертным оценкам, такие случаи участились, и решающую роль в этом играет то, что медицинские организации не хотят брать на себя ответственность и выступать ответчиками при гражданских исках, нести материальную ответственность, проще найти «стрелочника» в лице врача. В этой ситуации врачам нужны правозащитные механизмы. Олег Зателепин полагает, правозащитным механизмом для врачей в уголовных делах может стать применение дополнительной формы, конкретизирующей действия (бездействие), а именно – нарушение специальных правил . «Данная форма имеет очень важное юридическое значение, – говорит Олег Зателепин , – нарушение специальных правил заключается в неисполнении предъявляемых требований . Таким образом, такие требования должны быть установлены, и если в порядке предварительно расследования выяснится, что четких правил нет, то вопрос об уголовной ответственности должен решаться иначе, поскольку врач ничего не нарушал в юридическом смысле. Кроме того, для соблюдения специальных правил обязательно должно быть наличие возможности для исполнения, если в силу ряда причин такой возможности нет, то врач не может быть признан виновным. Есть и еще один правозащитный аспекту этой формы – специальные правила, в том числе для медицинской сферы характеризуются вторичностью: не исключена возможность неадекватного отражения правилами действительности, поскольку они могут как опережать действительность, так и отставать от нее действительности. И если мы будем применять к «медицинским случаям» эту норму, то недостаточно установить сам факт нарушения правил, необходимо учитывать насколько социально-обоснованы требования и нормы. В ряде случаев, например, с обоснованным риском, нарушение правил, которые не отражают актуальную действительность не должно влечь за собой уголовную ответственность врачей». Как подчеркнул эксперт, перевод вопроса об уголовной ответственности врачей в публичный дискурс имеет огромное значение, особенно для судейского сообщества, так как именно суд выносит окончательное решение. И общество хочет, чтобы требования были справедливыми.

Сегодня же складывается ситуация, когда врачи, запуганные возможностью отказаться на скамье подсудимых за любое деяние, отказываются рисковать, пытаются подстраховаться, действуют так, что максимально обезопасить себя, что естественно препятствует поиску смелых и неординарных решений в медицине. И как подчеркнула, Азалия Долгова, президент Российской криминологической ассоциации, доктор юридических наук, профессор, сегодня в отношении врачей отмечается «прокурорский экстремизм», запугивание врачей.«Реалии таковы, что все замкнулись на уголовной ответственности врача, – говорит Олеся Веселкина, член Некоммерческой организации «Ассоциация судебно-медицинских экспертов, заведующая отделом сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области, – В последние годы публикации каждого бюро судебно-медицинской экспертизы посвящены увеличению так называемых «врачебных экспертиз». В прошлом году в Московской области был зафиксирован пик -141 экспертиза, хотя для области, в которой 50 районов, на самом деле это не так много. И все-таки рост есть. Но врачи не стали лечить хуже. Причина в том, что изменилась политика следствия. Сейчас любая жалоба против врачей, даже если она полна абсурда, принимается к рассмотрению ». Как говорит эксперт, уголовная ответственность должна быть нацелена на результат – улучшение качества медицинской помощи и уменьшение числа врачебных ошибок. Однако, несмотря на севших на скамью подсудимых врачей, этого не происходит. А если нет результатов, то пришло время сменить тактику. «Система, которая существует сейчас, достигла пика абсурда и дальше будет только фарс. Есть два пути выхода из тупика – изменить подходы к норме права или декриминализовать действия медицинских работников и переориентировать медицинские споры в гражданское судопроизводство. Это принесет несомненную пользу – у граждан есть возможность получить решение гражданского суда за несколько месяцев, что более перспективно, чем многолетние потуги следствия в попытках доказать прямую причинно-следственную связь по уголовной статье».

Хотя по мнению, Антонины Чупровой, профессора кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), доктора юридических наук, пациенты не всегда готовы вести дискуссии в сфере гражданского судопроизводства. По социологическому опросу, проведенному в 6 регионах России, в котором участвовали 512 человек, лишь 46% респондентов были готовы решать споры в гражданском судопроизводстве, а остальные настаивали на возбуждении уголовных дел.

Решение споров в области здравоохранения в сфере гражданского судопроизводства сегодня требует также изменений. Как известно,сейчас к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. На конференции были высказаны мнения, что такое положение дел не является верным. «Закон о защите прав потребителей для регулирования медицинской деятельности перестал удовлетворять реальным общественным отношениям между врачами и пациентами, – считает Марина Илюшина, заведующая кафедрой гражданского и предпринимательского права, доктор юридических наук, профессор, – необходим свой закон о защите прав пациентов при оказании медицинской помощи, для того, чтобы все новые реалии учтены. Сегодня невозможно адекватно использовать общие положения гражданского кодекса в медицине . Адекватность решения по гражданско-правовым искам зависит исключительно от квалификации судьи, при этом в нашей отрасли, существуют такие же проблемы с кадрами и их подготовкой, как и у медиков, и не всегда квалификации судьи достаточно для объективной оценки ситуации» . По мнению эксперта, новый закон существенно повлияет на врачебную практику. Если сегодня медицинские работники боятся рисковать и быть привлеченными к ответственности, то новый закон позволит сформировать правильный состав правонарушений и будет адекватно учитывать риски . Так, например, в Германии в судебной практике обязательно учитывается информированное согласие пациента. Врач не будет действовать без этого согласия – с одной стороны оно защищает врача, который разъяснив риски пациенту, чувствует себя более свободно, с другой оно служит и интересам пациента, избавляя его от формального подхода к лечению.

Зачастую не знают о своих правах не только пациенты, но и сами врачи порой не представляют, как реализовать эти права на практике. Несмотря на принятие Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на практике конкретные механизмы реализации прав пациентов отсутствуют в нормативно-правовых актах федерального уровня и уровня субъектов РФ. Профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ПМГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Оксана Александрова считает, что решить данную проблему поможет разработка локальных нормативных актов , которые регламентируют реализацию прав пациентов. Сегодня права граждан в сфере охраны здоровья можно разбить на две большие группы. Первая группа – права граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через информирование о праве. К правам этой группы относятся: право на бесплатное получение медицинской помощи, право на меры социальной поддержки для льготных категорий граждан, право на платные медицинские услуги, право на выбор медицинской организации, право на выбор врача. Но есть огромные пласт прав граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через сочетание информирования о праве и регламентации локальным нормативным актом. Например, право пациента на информацию о состоянии здоровья и медицинском вмешательстве, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. В нормативно-правовых актах федерального уровня не регламентирован порядок выбора пациентом лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья. Или право на отказ от медицинского вмешательства. В законе федерального уровня не предусмотрен регламент действий медицинских работников при отказе пациента от медицинского вмешательства . Такая же ситуация и со многими другими правами пациента. «Закон есть, права у пациентов есть, а четкого и единого механизма реализации нет . Все это порождает многочисленные жалобы со стороны пациентов, непонимание, конфликты, – говорит Оксана Александрова. Разобраться с этим проблемами могут помочь локальные нормативные акты (ЛНА). Это документ установленной формы, принятый в пределах компетенции должностного лица, который содержит общеобязательные правила поведения, возникающие в связи с реализацией права гражданина и рассчитанные на неопределенный круг лиц и неоднократное применение. Локальный нормативный акт является нормативным правовым актом, действие которого ограничено рамками одной или нескольких организаций.Так, например, создаются ЛНА, закрепляющие порядок получения информации о правах и обязанностях пациента; ЛНА, закрепляющий порядок выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента; ЛНА, утверждающие формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство и т.д. «Это большая и серьезная работа. Нужен анализ всех прав пациентов, анализ разработанных локальных нормативных актов. Конечно, необходимо обучать медицинских работников, рассказывать им об этих правовых аспектах. Необходимо в последипломную подготовку врачей вводить короткие циклы, программы по правам пациента. Нам важно создать понятный механизм реализации прав пациентов», – подчеркнула эксперт.

В этом контексте одной из тем конференции сало информированное согласие пациентов. Как отметили ее участники, чтобы информированное согласие пациентов действительно играло не формальную, а фактическую роль, сами пациенты должны быть хорошо осведомлены о своих правах и обязанностях. А как показывает практика, сегодня это далеко не так. С одной стороны, информирование пациентов прописано во многих нормативных и законодательных актах, в том числе в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации», в реалиях для пациента – это формальная бумага, которую ему выдают при приеме и с которой он не успевает толком ознакомиться. Информированное согласие подразумевает то, что пациент должен был детально ознакомлен с рисками, последствиями, альтернативными методами лечения, об ограничениях, которые могут возникать с методом лечения и пр. Но у врача нет на это времени, а пациенты черпают информацию из СМИ и интернета и имеют весьма смутное представление о свои правах. Как рассказала Ирина Наделяева , заместитель главного врача Центральной клинической больницы Управления делами президента Российской Федерации, в больнице было проведен опрос пациентов с целью узнать насколько пациенты в курсе своих прав и обязанностей. В течение 2 месяцев было опрошено 794 пациента. Из них 75% сказали, что знают свои права, утверждали что знакомы со своими обязанностями 84% респондентов. Однако под своими правами пациенты, например, понимали право приносить в больницу свои лекарства и принимать их без назначения врача, что на самом деле запрещено, поскольку больницы обеспечиваются через госпитальную аптеку. Пациенты плохо ориентируются и в обязанностях, так большинство не осознавали, что должны на 100% соблюдать режим назначений врача, не должны самостоятельно отменять прием лекарств. При этом более 30% даже не знали, куда они могут обратиться, если они полагают, что их права нарушены. «Этот опрос также показал, что пациенты готовы получать информацию о своих правах и обязанностях из личной беседы с врачом и потратить на это от 5-10 минут. Таким образом стало очевидно, что для пациентов очень важна персонализация отношений, а нынешняя система не подразумевает такой формы взаимодействия врача и пациента, что несет в дальнейшем правовые риски, которые объясняются незнанием пациентов своих прав и обязанностей », – сказала Ирина Наделяева.

В ходе дискуссии о правовом поле, в котором должны решаться конфликты между пациентов и врачом, участники обсудили также и возможность дисциплинарной ответственности врачей , которая широко применяется за рубежом. Как показывает зарубежный опыт – это очень действенный механизм воздействия. За нарушения и ошибки врач может быть отстранен от профессии, лишиться врачебной практики. Нередко для восстановления в профессии ему требует прохождение дополнительного обучения, подтверждение квалификации. Эксперты и с стороны юристов, и со стороны врачей считают, что функции по дисциплинарной ответственности должны быть делегированы профессиональному сообществу.

Помимо решения споров с помощью уголовного, гражданского судопроизводства и дисциплинарной ответственности медицинских работников, существует способ эффективного решения конфликтов в досудебном порядке. В этой области Национальной медицинской платой наработан большой опыт. Как рассказала Наталья Аксенова, председатель Общественного Совета при Министерстве здравоохранения РФ, председатель Смоленской региональной общественной организации «Врачебная Палата», вице-президент Национальной медицинской палаты, сегодня экспертами Смоленской врачебной палаты, которая на данный момент уже объединяет 85,2% врачей региона, было рассмотрено более 5,5 тыс. споров между пациентами и врачами граждан и лишь 2 из них перешли в стадию судебного разбирательства. В свое время, Смоленская врачебная палата также получила лицензию на контроль качества оказания медицинской помощи что дало возможность экспертам Палаты выступить перед судейским сообществом: во все суды региона были разосланы письма, что эта мощная медицинская организация готова помогать и при судебных разбирательствах. Эксперты были представлены судьям и получили высокую оценку судейской коллегии. В итоге за помощью стали обращаться сами судьи, эксперты палаты принимали участие уже в 12 судебных заседаниях. Но, конечно, гораздо эффективнее, если конфликт удалось погасить еще до того, как он передел в стадию судебного разбирательства.

Один из институтов, который может существенно снизить обращения граждан в суды – институт независимой медицинской экспертизы .Пилотный проект по независимой медицинской экспертизе был запущен Национальной медицинской палатой в 2014 году. Первыми регионами, в которых апробировалась модель, стали Смоленская, Московская и Липецкая области, позже к ним присоединились Свердловская, Омская и Воронежская, Рязанская и Тверская области, Республики Башкортостан и Татарстан. Таким образом, в 10 российских регионах были организованы и начали работать комиссии по независимой медицинской экспертизе.В 2016 году Врачебная палата Московской области возглавила пилотный проект НМП по созданию института независимой медицинской экспертизы. За период участия в пилотном проекте в 2016 было принято 108 обращений по вопросу рассмотрения спорных случаев, –– в том числе 45 обращений из регионов РФ и 63 из Московской области. Отклонено было 17 заявок. Урегулировано в досудебном порядке 19 обращений без проведения экспертизы, в том числе в 9 случаях было подписано соглашение по компенсации убытков и морального вреда, в 10 случаях в компенсации вреда аргументированно отказано. Сегодня на стадии рассмотрения и производства экспертизы находится 38 обращений. За время осуществления пилотного проекта был выявлен целый ряд проблем правового регулирования института независимой медицинской экспертизы, которые требуют решения . Сергей Лившиц, председатель правления Некоммерческого партнерства «Врачебная Палата Московской области» перечислил эти «болевые» точки. Во-первых, до сих пор правовой статус независимой медицинской экспертизы не определен – отсутствует положение Правительства РФ, в котором был бы закреплен этот статус. По мнению экспертов, функцию ее проведения надо передать профессиональным некоммерческим организациям. Во-вторых, согласно 58 статье ФЗ№ 323, сегодня только граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы. «Необходимо, чтобы таким правом обладали и медицинские организации, по нашему законодательству именно они вступают субъектом права, поэтому неправильно исключать для них возможность с помощью экспертизы установить истину», – сказал Сергей Лившиц. В-третьих, необходимо подключать к работе комиссий судей в отставке, сегодня по закону они не могут принимать участие в работе комиссии. Наконец, хотя Положение о независимой медицинской экспертизе, разработанное Нацмедпалатой, определяет ее как внесудебную экспертизу качества медицинской помощи , если конфликт не удается урегулировать в досудебном порядке, то, как полагает эксперт, было бы эффективным использовать заключение комиссиии при судебном рассмотрении дела. В ходе пилотного проекта в комиссии неоднократно поступали обращение по тем делам, которые уже находятся в суде, но сегодня судьи могут отказать в просьбе о включении в материалы дела заключения независимой медицинской экспертизы.

И очень важный аспект, который нуждается в правовом регулировании – соблюдение врачебной тайны. При проведении анализа обращений от граждан в центр независимой экспертизы, было выявлено, что в структуре отклоненных от рассмотрения заявлений лидирующие позиции занимали отказы в приеме заявлений от родственников умерших пациентов. Из 17 отказов в 15 случаях эксперты не смогли принять дело на рассмотрение именно от родственников умерших, что связано с пробелами в законодательстве о соблюдении врачебной тайны. В соответствие со статьей 13 323 ФЗ не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.Соответственно родственники умерших зачастую не могут получить на руки документацию, которая необходима для проведения независимой медицинской экспертизы – им просто ее не выдают. «Такое положение дел вызывает негативное отношение граждан, которые получили отказ в проведении независимой медицинской экспертизы. У них формируется мнение о заинтересованности профессионального сообщества в одностороннем исходе дела. Формируется препятствие к урегулированию медицинских споров в досудебном прядке. Мы считаем, что необходимо привлечение внимания к необоснованному сужению прав родственников при наличии у них разумных сомнений в качестве медицинской помощи, оказанной их близким», – говорит Елена Тихонова , руководитель пилотного проекта, руководитель Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи «Врачебной палаты Московской области».

Часть экспертов полагает, что для решения данной проблемы целесообразно внесение изменений в действующий федеральный закон, в части предоставления родственникам умершего лица права по получение медицинской документации после его смерти для проведения независимой медицинской экспертизы. Однако это вопрос дискуссионный, поскольку разные кодексы – семейный, гражданский и др. по-разному трактуют близость родства.

Елена Тихонова отмечает, что для того, чтобы решить этот вопрос можно внести изменения в 4-ую часть статьи о врачебной тайне, где определены ситуации, когда возможно предоставление сведений, являющихся врачебной тайной без согласия гражданина. Среди них есть пункт, гласящий, что это допустимо в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом. «Можно дополнить этот пункт, указав, что эти полномочия распространяются на профессиональные медицинские организации, которые занимаются независимой медицинской экспертизой. Сегодня же существующий перечень является исчерпывающим, не подлежит расширенному толкования, и мы как профессиональная организация запрашивать документы не можем», – говорит Елена Тихонова.

Тем не менее пока изменения в закон не внесены, при проведении профессиональными организациями в условиях действующей правовой нормы института врачебной тайны необходимо руководствоваться следующими позициями. Если с заявлением о проведении независимой экспертизы качества оказания медицинской помощи обращается медицинская организация, то первичная документация должна быть представлена комиссии в обезличенном виде. Так, если заявление принимается от гражданина, то ее для обеспечения принципа независимости экспертизы, документы обезличивает секретарь для отсылки экспертам, а медицинская организация должна делать это самостоятельно, чтобы не нарушать врачебной тайны.Медицинские организации также могу действовать через институт адвокатской тайны. Адвокат, который представляет интересы медицинской организации, берет на себя ответственность со сохранения врачебной тайны.В случае самостоятельного, индивидуального обращения врачей, врач также не может самостоятельно предоставить документы. Единственный способ для врачей – действовать через институт адвокатской тайны. При рассмотрении заявлений от родственников умерших пациентов о проведении независимой экспертизы, необходимо давать письменный аргументированный отказ в соответствии с нормой закона. «Важно давать устные разъяснения доступным языком о причине отказа. Объяснять, что это закон не позволяет принять документы, а также рекомендовать гражданам в случае рассмотрения дела в суде привлекать для проведения медицинской экспертизы профессиональную организаций – заявлять ходатайство об этом. В целях дальнейшего развития института независимой медицинской экспертизы необходимо решение перечисленных проблем на законодательном уровне», подытожила Елена Тихонова.

Евгений Никонов, доктор медицинских наук,вице-президент «Национальной медицинской палаты», отметил, что сегодня актуализации на законодательном уровне требует целый спектр вопросов. Например,вопросы о медицинской помощи и медицинской услуге в условиях дистанционного оказания медицинской помощи . «Не урегулирован вопрос дистанционного оказания медицинской помощи и предоставления информированного согласия при таком виде оказания помощи, необходимо вносить изменения в стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в настоящее время они подразумевают, что медицинская помощь оказывается пациенту в очной форме.Не проработан вопрос оказания услуги с применением телемедицинских технологий, включая консультации между медицинскими работниками и медицинским работником и пациентом, нет определения понятия электронный медицинский документ», – говорит Евгений Никонов.

Актуален вопрос о правовом статусе электронного медицинского документа. Ежедневная «бумажная работа» (прием, выписка и пр.) составляет более 200 форм и журналов, около 40% времени медицинского персонала тратится на выполнение этой работы. При этом из 502 существующих различных форм, 183 определены нормативным актом, и по экспертному мнению, как минимум, в 136 случаях возможна оптимизация и их перевод в электронный вид.

Как показала проведенная конференция, сегодня в правовом регулировании законодательства есть целый пласт противоречий, которые необходимо решать совместными усилиями врачей и юристов. Леонид Рошаль назвал конференцию первым шагом на пути решения озвученных проблем. «Мы подняли огромный пласт проблем, не для всех из них у нас на сегодня есть решения, но это первый шаг в большой совместной работе, мы будем работать и дальше, поднимать острые проблемы. Обсуждать пути их решения, и в конце концов мы найдем правильный путь», - сказал Леонид Рошаль.

Добавить комментарий

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Дальневосточный государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России)

медико-гуманитарный факультет

Кафедра "Экономика и управление на предприятии здравоохранения"

Менеджмент - направление подготовки 38.03.02, квалификация (степень) - бакалавр

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине: "Правоведение"

на тему: "Правонарушения в здравоохранении"

Выполнил: Р.И. Панькив

Хабаровск - 2015

Введение

Ответственность медицинских работников, ЛПУ и иных организаций системы здравоохранения является достаточно острой медико-юридической проблемой, для решения которой необходимо не только проводить научные исследования, но и прилагать определенные усилия по внедрению их результатов на практике.

Исторически сложилось, что практически любая ошибка медицинского работника, приведшая к причинению вреда человеку, осуждается обществом. В настоящее время высокая степень ответственности, возлагаемая на медицинского работника, в основном связана с мнением о том, что он как бы получает в свои руки самую значимую общественную ценность - жизнь и здоровье человека, причем человека в большинстве случаев уже больного, т. е. находящегося в опасности. Последнее часто связано с несоблюдением индивидуумом здорового образа жизни и безответственным поведением в отношении своего здоровья. В то же время, оказывая доверие медицинским работникам, общество стремится установить жесткий контроль за их деятельностью, в том числе путем использования механизмов юридической ответственности. Однако, учитывая сказанное, следует отметить, что в большинстве случаев не берутся во внимание элементы риска, свойственного медицинской деятельности во взаимоотношениях с пациентами, особенно имеющими расстройства физического и психического здоровья тяжелой и средней степени тяжести.

В существующей юридической практике под ответственностью понимаются негативные последствия для человека в виде определенных лишений физического, материального или морального характера за действия или бездействие, осуждаемые обществом. Кроме того, рассматривая проблему ответственности, необходимо помнить, что наряду с юридической существует и моральная ответственность, которая является более мощным регулятором общественных отношений. Если история юридической ответственности насчитывает около 5 тыс. лет (с момента возникновения государства), то формирование ответственности перед общественной моралью началось в момент зарождения первобытного общества, т. е. более 50 тыс. лет назад. Существенное отличие юридической и моральной ответственности заключается в характере правил общественного поведения или норм, лежащих в их основе.

Первые правила поведения, возникшие в обществе, не отличались сложностью и разнообразием. Позже они обогатились нормами религии, семейных отношений, военных традиций, которые оказали значительное влияние на развитие народов и государств. В целом данные нормы основаны на обычаях - правилах поведения, устойчиво сформировавшихся в обществе путем неоднократного применения, поэтому они входят в понятие обычного права, или неписаного права.

После возникновения государства потребовался формальный подход к регулированию общественных отношений, в связи с чем ряд устойчиво сложившихся и широко применяемых моральных норм был закреплен в государственных правовых актах. При этом нормы морали не прекратили существование, став одновременно и нормами права. Поскольку данные нормы были закреплены на папирусе, глиняных табличках, а затем на бумаге, они составляют основу так называемого писаного права.

Правила общественного поведения, или нормы, лежат в основе всех видов ответственности. Нарушение одних норм приводит к возникновению ответственности, в то время как другие нормы регулируют ее действие. В зависимости от участия государства существующие нормы могут быть разделены на моральные (государством не регулируются), юридические (регулируются только государством) и смешанные (регулируются как государством, так и общественным мнением). Следовательно, за нарушение моральных норм наступает только моральная ответственность, за нарушение юридических - юридическая, а за нарушение смешанных норм - как юридическая, так и моральная.

Моральная, или этическая, ответственность имеет важнейшее значение в профессии врача. Так как государственное регулирование не может охватить значительные сферы медицинской деятельности, роль кодексов профессиональной этики становится высокой.

Нарушение норм медицинской этики приводит, как правило, к возникновению моральной ответственности, которая выражается в личных переживаниях медицинского работника, связанных с совершением им неподобающего поступка, а также в осуждении его коллегами и обществом. В некоторых случаях моральный проступок служит основанием для возникновения юридической ответственности, например, дисциплинарного взыскания.

Под юридической ответственностью понимают обязанность лица претерпевать неблагоприятные последствия, предусмотренные нормами права, за совершенное правонарушение. Юридическая ответственность выражается в наложении на человека конкретной меры государственного принуждения.

Уголовная ответственность

Уголовная ответственность является самым серьезным видом юридической ответственности. Она предусмотрена за совершение правонарушений, представляющих наибольшую угрозу для общества, - преступлений. Перечень наиболее опасных правонарушений, отнесенных к преступлениям, с указанием санкций за их совершение приведен в Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), каждая статья которой (ст. 105-360) посвящена отдельному правонарушению и его разновидностям.

Для отнесения того или иного правонарушения к преступлениям используется формальный критерий - его включение или невключение в УК РФ. Одно и то же правонарушение может получить статус преступления после включения его в УК РФ и лишиться такого статуса после исключения. Согласно ч. I ст. 14 УК РФ под преступлением понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания. Данная формулировка обосновывает наступление установленных кодексом санкций запретом на совершение противоправного деяния. Однако при нарушении норм УК РФ ответственность наступает далеко не во всех случаях. Так, наряду с фактом противоправности поведения необходимо наличие ряда признаков, определяющих общественно опасное деяние как преступление и именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ).

При наличии основания уголовной ответственности, которым является деяние, содержащее все признаки состава преступления, лицо (лица), его совершившее, подлежит уголовному наказанию. Наказание в уголовном праве выражается в виде установленных УК РФ санкций, которые представляют собой практическую реализацию уголовной ответственности. Виды уголовных наказаний установлены ст. 44 УК РФ и включают:

· лишение права занимать определенные должности;

· лишение права заниматься определенной деятельностью;

· исправительные работы;

· ограничение свободы или арест;

· лишение свободы на определенный срок;

· пожизненное лишение свободы;

· смертную казнь (в настоящее время в РФ на применение смертной казни наложен мораторий).

Санкции могут включать один или несколько видов уголовного наказания, назначаемых одновременно или альтернативно по выбору судьи. Например, такое правонарушение, как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), имеет два состава преступлений, отличающихся объективной стороной. Первый состав в качестве общественно опасных последствий подразумевает причинение средней тяжести вреда здоровью больного, второй - смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью. Неоказание помощи больному в первом случае может наказываться штрафом в размере до 40 000 р. или удержанием из заработной платы, пли иного дохода осужденного за период до 3 мес., либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок от 2 до 4 мес. То же деяние во втором случае наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или бессрочно. Неоказание помощи больному с причинением легкого вреда его здоровью состав преступления не образует.

Как было сказано, для наступления уголовной ответственности необходимо наличие совокупности установленных законом признаков, именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ). Отсутствие хотя бы одного из признаков (элементов) не дает основания говорить о преступлении. Элементами состава преступления являются: объект и объективная сторона, субъект и субъективная сторона. Рассмотрим указанные элементы применительно к преступлениям, связанным с деятельностью медицинских работников.

Объектом преступлений являются общественные отношения, связанные с реализацией абсолютных прав граждан, прежде всего на сохранение их жизни и здоровья. Уголовный кодекс Российской Федерации конкретно не указывает ни объекты преступлений, ни права граждан в сфере охраны здоровья, подлежащие уголовной защите. Для раскрытия понятия "объект преступления" обратимся к Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на жизнь (ст. 20), личную неприкосновенность (ст. 22), личную и семейную тайну (ст. 23), социальное обеспечение (ст. 39), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), благоприятную окружающую среду (ст. 42). В процессе реализации указанных конституционных прав складываются определенные общественные отношения, которые и представляют собой объект посягающего на них преступления.

К объективной стороне относится взаимодействие лиц в процессе оказания медицинской помощи: противоправные действия или бездействия медицинских работников, их общественно опасные последствия в виде нарушения прав и причинения вреда пациентам, а также причинно-следственная связь, которая объективно обусловливает наступление негативных последствий в результате совершения конкретного противоправного деяния.

Уголовный кодекс Российской Федерации приводит несколько случаев отсутствия состава преступления, связанных с его объективной стороной.

Совершение противоправного деяния, не предусматривающего наказания в соответствии с УК РФ (ст. 3).

Совершение деяния, не являющегося противоправным по причине:

· необходимой обороны (ст. 37);

· крайней необходимости (ст. 39);

· физического или психического принуждения (ст. 40);

· обоснованного риска (ст. 41);

· исполнения приказа или распоряжения (ст. 42).

Совершение деяния, хотя формально и содержащего признаки какого-либо преступления, но в силу малозначительности не имеющего общественно опасных последствий (ч. 2 ст. 14 УК РФ).

Если наступление негативных последствий, например, смерти пациента, связано не с действиями медицинских работников, а явилось причиной объективных факторов (тяжесть состояния больного, травмы, несовместимые с жизнью), состав преступления также отсутствует, поскольку причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившими негативными последствиями не прослеживается.

Субъектом преступлений, связанных с особенностями медицинской деятельности, является врачебный, средний, а в некоторых случаях младший медицинский и иной вспомогательный персонал. К уголовной ответственности привлекаются лица, которые в момент совершения преступления достигли установленного УК РФ возраста и находились во вменяемом состоянии (ст. 19 УК РФ). В случае, если медицинский работник во время совершения общественно опасного деяния находился в состоянии невменяемости, уголовная ответственность не наступает.

Субъективная сторона преступления - это отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного, выражающееся в основном в форме его вины (ст. 5 УК РФ). Под виной понимают внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им либо сознательно, либо при должной степени внимания и предусмотрительности могло быть предотвращено.

Уголовный кодекс Российской Федерации предусматривает две формы вины при совершении преступления: в форме умысла (ст. 25 УК РФ) и по неосторожности (ст. 26 УК РФ). Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом. Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий, а также желало их наступления, это считается прямым умыслом. Классическим примером медицинского преступления, совершенною с прямым умыслом (с точки зрения действующего законодательства), является эвтаназия (особенно активная).

Если виновное лицо сознавало общественную опасность последствий своих действий (бездействия), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Не считается преступлением случай (невиновное причинение вреда, или казус). В соответствии со ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий, не должно было или не могло их предвидеть (последнее положение устанавливается по конкретным обстоятельствам дела).

В качестве примера невиновного деяния можно привести случай, когда врач, тщательно собрав анамнез у больного, назначает ему необходимую лекарственную терапию, однако у больного неожиданно возникает сильная аллергическая реакция и он умирает. В данной ситуации врач проявил должную степень внимания и предусмотрительности и не мог предвидеть неожиданную реакцию организма.

Чтобы установить, было ли лицо виновно или нет, используют критерий благоразумности. Суд задается вопросом, как поступил бы благоразумный человек, окажись он в тех же обстоятельствах, в которых находился обвиняемый. Благоразумным признается лицо среднего интеллекта, познаний и умудренности. Для установления вины врача привлекается специалист по оценке сравнимых знаний, навыков и умений. Деяние также признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических показателей экстремальным условиям или нервно-психическим перегрузкам.

Наказание за уголовное преступление назначается по приговору суда, применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в предусмотренном УК РФ лишении или ограничении прав и свобод этого лица (ст. 43 УК РФ). Отсутствие вины лица означает отсутствие состава преступления, а значит, основания для уголовной ответственности.

Приведем перечень основных преступлений, составы которых связаны с профессиональными обязанностями медицинских работников или вытекают из особенностей медицинской деятельности.

1. Причинение вреда жизни и здоровью человека по неосторожности в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.

o Причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

o Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ, в ред. Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ).

o Неосторожное заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ).

o Причинение вреда здоровью или смерти женщине в результате незаконного производства аборта (ч. 2 ст. 123 УК РФ (в ред. Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 162- ФЗ).

o Причинение вреда здоровью или смерти больному в результате неоказания ему помощи без уважительных причин (ст. 124 УК РФ).

o Причинение смерти потерпевшему в результате его незаконного помещения в психиатрический стационар (ч. 2 ст. 128 УК РФ).

o Причинение вреда здоровью или смерти человеку в результате незаконного занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ).

o Массовое заболевание или отравление людей либо смерть человека в результате нарушения санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ).

2. Нарушение прав пациента.

o Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ч. 2 ст. 120 УК РФ).

o Незаконное помещение в психиатрический стационар (ч. 1 и 2 ст. 128 УК РФ).

o Разглашение врачебной тайны (ч. 2 ст. 137 УК РФ).

o Разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155 УК РФ).

o Мошенничество (ст. 159 УК РФ).

3. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

1. Нарушение правил хранения, учета, распределения, использования либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ (ч. 5 ст. 228 УК РФ).

2. Незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ).

3. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ч. I ст. 237 УК РФ).

4. Заведомо ложные показания или заключение эксперта (ст. 307 УК РФ).

Противоправные действия медицинских работников в отношении граждан, не связанные с их профессиональными обязанностями (например, нанесение врачом телесных повреждений пациенту по причине личной неприязни), не относятся к числу рассматриваемых правонарушений. В то же время необходимо отметить, что в случае судебного разбирательства подобного дела будут приняты во внимание факторы физического и психического состояния потерпевшего (слабость в результате болезни, состояние после наркоза), а также факт совершения медицинским работником противоправных действий во время исполнения им служебных обязанностей.

Преступления в отношении пациентов, совершенные на территории медицинского учреждения лицами, не имеющими отношения к лечебному процессу, также не связаны с особенностями осуществления профессиональной медицинской деятельности. В качестве примера подобных преступлений можно привести драку между пациентами, повлекшую смерть одного из них, или причинение вреда больному в результате взрыва газового баллона во дворе больницы.

Рассмотрим основные группы преступлений, связанных с профессиональными обязанностями медицинских работников или вытекающих из особенностей медицинской деятельности.

Причинение вреда жизни и здоровью человека по неосторожности в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Приступая к анализу данной группы преступлений, следует указать, что убийство (ст. 105 УК РФ), умышленное причинение тяжкого (ст. 111 УК РФ), средней тяжести (ст. 112 УК РФ) и легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ), совершенные с прямым умыслом или из хулиганских побуждений, не могут быть рассмотрены в контексте ответственности медицинских работников, поскольку не связаны с профессиональной принадлежностью преступника, а являются следствием его психического состояния. Однако необходимо помнить о том, что при судебном разбирательстве подобных преступлений особенности взаимоотношений между медицинским работником и пациентом могут быть учтены как обстоятельство, отягощающее наказание, например, если потерпевший заведомо для виновного находился в беспомощном состоянии (п. "в", ч. 2 ст. 105 УК РФ).

Исключением для данной группы преступлений является эвтаназия - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Эвтаназия напрямую запрещена Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, причем сделано это дважды: в ст. 45, которая так и называется "Запрещение эвтаназии", и в ст. 60, которая ограничивает эвтаназию посредством клятвы врача. В соответствии с УК РФ эвтаназия имеет состав преступления, трактуемого как умышленное причинение смерти другому человеку или убийство. При этом указывается, что совершение преступления по мотиву сострадания является обстоятельством, смягчающим наказание (ст. 61 УК РФ). Медицинский работник, который сам не осуществил эвтаназию, но проделал необходимые подготовительные мероприятия и объяснил, как осуществить эвтаназию другим лицам (например, родственникам больного), может быть привлечен к ответственности по ст. 105 УК РФ как пособник в совершении преступления (ч. 5 ст. 33 УК РФ).

Некоторые случаи причинения вреда пациентам медицинскими работниками находятся на грани косвенного умысла и неосторожности: например, несанкционированные медицинские эксперименты и отработка хирургических методик на безнадежных больных, которые привели к их смерти или другим негативным последствиям.

Подобные последствия могут также возникнуть при чрезмерно смелой деятельности врачей, получившей название "хирургической агрессии", к которой относятся случаи, когда медицинский работник идет на осознанный риск по спасению жизни пациента, но переоценивает его степень, используя несоизмеримое медицинское вмешательство, например, слишком опасную операцию. Уголовно наказуемые последствия могут наступить, если выяснится, что реальной угрозы для жизни больного не было, а единственной причиной его смерти явилось "агрессивное" оперативное вмешательство. При возникновении подобных ситуаций требуется тщательно исследовать обоснованность риска, а также учесть изначальное состояние потерпевшего. Согласно ст. 41 УК РФ риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с ним действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Причинение вреда пациенту в ситуации обоснованного риска не является преступлением.

Не является преступлением также причинение вреда в состоянии крайней необходимости. Согласно ст. 39 УК РФ под крайней необходимостью понимают устранение опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения ее пределов.

Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно несоответствующего характеру и степени угрожавшей опасности, т.е. когда причиненный вред равен или более значителен, чем предотвращенный. Значительно чаще в процессе оказания медицинской помощи встречаются случаи причинения медицинским работником смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и тяжкого вреда здоровью пациента по неосторожности (ст. 118 УК РФ). Причинение вреда средней тяжести и легкого вреда здоровью по неосторожности не предусматривает уголовной ответственности.

Остановимся на основных признаках, устанавливающих степень тяжести умышленного вреда здоровью.

Признаком тяжкого вреда здоровью является причинение вреда, сопровождающееся опасностью для жизни человека, а при отсутствии этого признака - повлекшее за собой следующие последствия:

· потеря зрения, речи, слуха;

· потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;

· неизгладимое обезображивание лица;

· расстройство здоровья вместе со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на треть;

· полная утрата профессиональной трудоспособности;

· прерывание беременности;

· психическое расстройство;

· заболевание наркоманией или токсикоманией.

Признаком вреда здоровью средней тяжести является причинение вреда, не опасное для жизни человека и не повлекшее указанные выше последствия, но вызвавшее:

· длительное расстройство здоровья;

· значительную стойкую утрату обшей трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками причинения легкого вреда здоровью являются:

· кратковременное расстройство здоровья;

· незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

· Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от К) до 30 % включительно. Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (до 21 дня). Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5 %.

· Особенностью ответственности медицинских работником по рассматриваемым статьям УК РФ является наличие квалифицирующего признака - ненадлежащею исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, что предусматривает более суровое наказание.

Причинение вреда по неосторожности, как отмечено ранее, является результатом легкомыслия или небрежности в действиях медицинского работника, которые могут быть установлены, исходя из необходимости соблюдения им требований должностных инструкций и правил оказания медицинской помощи. Такое деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, также может подвергаться уголовному наказанию. Однако учитывая, что все аспекты медицинской деятельности не могут быть предусмотрены инструкциями и правилами, каждый случай причинения медицинским работником смерти или вреда пациенту по неосторожности тщательно анализируют специалисты.

Одним из частных случаев причинения тяжкого вреда здоровью является заражение пациентов ВИЧ-инфекцией. Опасность ВИЧ-инфекции объясняется двумя обстоятельствами: 1) лицо, заразившееся этой болезнью, длительное время может не знать об этом и представлять при несоблюдении правил предосторожности опасность для окружающих; 2) в случае развития болезни она фактически неизлечима, что приводит к развитию для больного смертельных последствий.

Если вследствие ненадлежащего выполнения медицинским работником профессиональных обязанностей пациент заразился ВИЧ-инфекцией, уголовное дело возбуждают по ч. 4 ст. 122 УК РФ. По общему правилу субъектами рассматриваемого преступления являются медицинские работники, работники станций переливания крови и аптек (фармацевты), нарушившие в данном случае свои профессиональные обязанности.

К этой группе преступлений относится также незаконное осуществление аборта, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью. Согласно ст. 123 УК РФ незаконным признается проведение аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля.

Некоторые авторы более широко трактуют понятие "незаконное производство аборта", нежели УК РФ, включая в него искусственное прерывание беременности вне стационарного лечебного учреждения любым лицом независимо от наличия соответствующего образования. Данный подход представляется неоправданным, поскольку уголовное законодательство (ст. 3, 8 УК РФ) исключает расширительное толкование оснований уголовной ответственности и требует применения норм УК РФ в точном соответствии с текстом.

Таким образом, врачи могут быть привлечены к уголовной ответственности за незаконное проведение аборта только в случае отсутствия у них необходимой квалификации, подтвержденной сертификатом специалиста, а также лицензии. Если такие лица проводят аборт в условиях крайней необходимости, уголовная ответственность исключается.

Статья 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред его здоровью либо смерть. В данном случае речь идет о помощи, не оказанной на улице, в транспорте, поскольку неоказание помощи больному в лечебном учреждении, приведшее к смерти или причинению вреда его здоровью, расценивается как бездействие, подлежащее наказанию по ст. 109 и 1 18 УК РФ.

В некоторых случаях суды ошибочно применяют ст. 124 УК РФ. В качестве примера приведем два случая из судебной практики, когда за один и тот же состав преступления - ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, приведшее к причинению смерти по неосторожности, медицинские работники были привлечены к ответственности по разным статьям УК РФ - 124 и 109.

Ответственность за неоказание помощи больному предусмотрена в отношении лиц, обязанных ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом. Статья 124 УК РФ предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских работников, например, среднего медицинского персонала.

Уголовный кодекс Российской Федерации также предусматривает ответственность за осуществление частной медицинской деятельности без наличия лицензии. Если такая деятельность привела к причинению по неосторожности вреда здоровью человека или смерти, уголовная ответственность наступает в соответствии со ст. 235 УК РФ. Уголовная ответственность поданной статье может наступить и в случае оказания врачом, работающим в ЛПУ или иной организации здравоохранения, медицинских услуг пациентам в частном порядке, поскольку в этот момент он не выполнял свои должностные обязанности и не может ссылаться на наличие лицензии у своего работодателя.

В соответствии со ст. 236 УК РФ уголовной ответственности подлежит нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей либо смерть человека. Подобные нормы и правила устанавливаются федеральным законодательством, Н ПА федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов системы государственного санитарно- эпидемиологического надзора, других министерств и ведомств.

Санитарные правила регулируют разные сферы человеческой деятельности. Они определяют порядок поведения граждан и должностных лиц по обеспечению благоприятного для жизни и здоровья людей состояния окружающей среды, предупреждению распространения, а также по ликвидации инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний и отравлений. Контроль за соблюдением таких общеобязательных правил возложен на федеральные и территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Нарушение указанных правил может быть совершено как путем непрофессиональных действий, например, в результате некачественной стерилизации медицинского инвентаря или плохого мытья посуды в пищевых блоках медицинских организаций, так и путем различных бездействий. Примером последних может быть уклонение от карантинных мероприятий или плановых дезинфекций и т. п.

Для привлечения к ответственности по ст. 236 УК РФ в каждом случае необходимо устанавливать, какие именно санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы были нарушены.

Нарушение прав пациентов. Осуществление профессиональной медицинской деятельности имеет непосредственную связь с соблюдением ряда прав граждан в сфере охраны здоровья. В соответствии с Конституцией РФ и законами к таким правам относятся:

· защита от принудительной госпитализации в психиатрический стационар (ст. 22 Конституции РФ, ст. 11 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании");

· сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении больного (ст. 23 Конституции РФ, ст. 30 Основ);

· информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него (ст. 30 Основ);

· право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с программами государственных гарантий (ст. 41 Конституции РФ, ст. 20 Основ) и др.

Рассмотрим возможные случаи уголовных правонарушений, связанных с несоблюдением медицинскими работниками указанных прав. Ответственность медицинских работников за принудительное помещение в психиатрический стационар заведомо не нуждающегося в госпитализации человека либо без его согласия предусмотрена ст. 128 УК РФ. Кроме того, ответственности поданной статье также подлежит незаконное продление срока пребывания в психиатрическом стационаре лица, подлежащего выписке.

Представляется, что уголовно наказуемым является не просто нарушение установленного законом порядка помещения лица в психиатрический стационар, а такое нарушение, которое привело к помещению туда человека, не нуждающегося в стационарном лечении либо имеющего законное право отказаться от него.

Нарушение порядка помещения в психиатрический стационар лица, которое нуждается в таком лечении, не содержит состава преступления и может быть отнесено только к категории дисциплинарных проступков.

Субъектом рассматриваемого преступления могут быть лица, которые принимают решение о незаконном помещении лица в психиатрический стационар либо о незаконном продлении срока пребывания в нем липа, подлежащего выписке. К ним необходимо отнести таких лип, как врач-психиатр, являющийся членом комиссии, принимающей медицинское решение, лечащий врач или иной врач-психиатр, подготовивший медицинское заключение, явно несоответствующее действительности, либо сфальсифицировавший в этих целях историю болезни.

Субъектом преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 128, в которой речь идет об использовании служебного положения, может быть, например, заведующий отделением или один из руководителей этого стационара, вышестоящее лицо в органах здравоохранения либо любое другое лицо, которое в силу своего служебного положения может влиять на принятие решения о незаконной изоляции потерпевшего.

Право граждан на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья и диагнозе является конституционным. В соответствии со ст. 23 и 24 Конституции РФ установлено общее право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, что гарантировано уголовно-правовой защитой, которая предусмотрена ст. 137 УК РФ.

Согласно данной статье незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни липа, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия подлежит уголовной ответственности. Так, нарушение неприкосновенности частной жизни может наказываться штрафом в размере до 200 000 р. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до IX мес., либо рядом других мер. Если то же деяние совершено лицом с использованием своего служебного положения, то наказание назначается более строгое, в том числе предусматривает штраф уже в размере до 30 000 р. К таким сведениям законом отнесена и информация, составляющая врачебную тайну.

Согласно ст. 61 Основ врачебная тайна представляет собой информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Ущерб правам и законным интересам пациента в результате распространения о нем сведений, составляющих врачебную тайну, может быть моральным или имущественным и выразиться в недоверии к нему со стороны других лиц, отказе в приеме на работу или увольнении с нее, в срыве выгодной сделки, разладе в семье и т.д.

Действия медицинского работника по распространению сведений, составляющих врачебную тайну, могут расцениваться как преступления только в том случае, если они были совершены с прямым или косвенным умыслом, при условии его корыстной или иной личной заинтересованности.

Уголовная ответственность за разглашение тайны усыновления (удочерения) вопреки воле усыновителя, совершенное липом, обязанным хранить факт усыновления (удочерения) как служебную или профессиональную тайну, из корыстных или и пых низменных побуждений, предусмотрена ст. 155 УК РФ.

Особо защищены в Российской Федерации права граждан на согласие и отказ от любых медицинских вмешательств. В соответствии со ст. 32 Основ медицинское вмешательство может быть осуществлено только после получения информированного добровольного согласия гражданина. В УК РФ предусмотрен особый состав преступления, имеющего место в случае принуждения человека к получению согласия на изъятие органов или тканей для трансплантации (ст. 120). Одной из форм такого принуждения является обман под предлогом необходимости проведения медицинской операции.

Действия по принуждению может осуществить любое лицо. Однако провести необходимое хирургическое вмешательство под силу лишь специалисту, имеющему соответствующую квалификацию. Если врач не участвовал в принуждении, но изъял орган или ткань, зная, что принуждение имело место (например, со стороны родственников реципиента), его действия могут быть квалифицированы как соучастие по ст. 120 УК РФ.

В соответствии с Законом РФ от 7 феврали 1992 г. № 2300-1 "О защите прав потребителей" (в ред. от 9 января 1996 г. № 2-Ф"З) медицинский работник обязан информировать пациента об основных потребительских и других свойствах медицинской услуги. В случае введения пациента в заблуждение, т.е. передачи ему заведомо искаженной информации в целях получения денег или каких-либо материальных ценностей за бесплатную медицинскую услугу, медицинский работник может понести уголовную ответственность по ст. 159 УК РФ "Мошенничество" (новая редакция от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ). Уголовная ответственность в случае нарушения медицинскими работниками других прав граждан в сфере охраны здоровья не предусмотрена. правонарушение ответственность медицинский наказание

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. Медицинский персонал, использующий в работе наркотические средства и психотропные вещества, обязан соблюдать специальные правила их хранения, учета либо использования, нарушение которых может привести к наступлению уголовной ответственности по ст. 2282, которая в редакции от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ введена в УК РФ как дополнение под названием "Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ".

В УК РФ указаны лица, имеющие доступ к наркотическим веществам в силу использования своего служебного положения и/или обязанностей (п. "б" ч. 3 ст. 228; ч. I и 2 ст. 2282), к которым с полным основанием следует отнести медицинских и фармацевтических работников, включая средний медицинский персонал. Незаконные действия с наркотическими веществами, совершенные из корыстных побуждений либо по неосторожности, представляют высокую степень общественной опасности, так как способны повлечь причинение вреда здоровью человека или иные тяжкие последствия, нередкое непоправимым ущербом для него. Следовательно, установление уголовной ответственности практически за любые нарушения, связанные с оборотом наркотических средств, обусловлены необходимостью защиты общества от общественной опасности подобных деяний.

Согласно Федеральному закону от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" к наркотическим средствам в Российской Федерации относятся вещества синтетического или природного происхождения, в том числе и препараты, а также растения, классифицированные в качестве таковых Единой конвенцией о наркотических веществах 1961 г. и включенные в Список наркотических средств, издаваемый Постоянным комитетом по контролю наркотиков при федеральном органе исполнительной власти в области здравоохранения. К психотропным веществам относятся вещества синтетического или природного происхождения, классифицированные в качестве таковых Конвенцией о психотропных веществах 1971 г. и включенные либо в Список наркотических веществ, либо в Список № 1 сильнодействующих веществ, также издаваемый Постоянным комитетом по контролю наркотиков.

Необходимо заметить, что юридические и фармакологические понятия наркотических средств и психотропных веществ не всегда соответствуют друг другу.

Уголовная ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, предусмотрена ст. 233 УК РФ. Предметом преступления поданной статье считаются рецепты, дающие право на получение наркотических средств или психотропных веществ и являющиеся единственным документом подобного содержания для граждан.

Под незаконной выдачей рецепта следует понимать выдачу рецепта с нарушением установленных правил оформления, содержащего назначение наркотических средств или психотропных веществ без соответствующих медицинских показаний либо с явным превышением необходимого количества вещества (Постановление Пленума Верховного суда РФ от 27 мая 1998 г. № 9 "О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами"). Для установления незаконности выдачи рецептов следует обращаться к действующим правовым актам.

Рецепты имеют право выписывать только врачи и только при наличии соответствующих медицинских показаний. Рецепт должен быть написан рукой врача, подписавшею его, и снабжен его личной печатью, а также иметь штамп и круглую печать лечебного учреждения. Количество наркотических средств, выписанных в одном рецепте, строго ограничено.

В настоящее время не всем лечебным учреждениям и медицинским организациям, а также врачам предоставляется право выдачи рецептов на наркотические средства или психотропные вещества.

Статья 237 УК РФ предусматривает ответственность за сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население и органы, уполномоченные на принятие мер по устранению такой опасности, указанной информацией. Исходя из указанной статьи, медицинский работник может понести уголовную ответственность, например, за непредоставление коллегам информации о наличии у больного опасного инфекционного заболевания, особенно ВИЧ-инфекции. При этом предусматриваются штрафные санкции в размере до 300 000 р. (ч. 1 ст. 237) и от 100 000 до 500 000 р. (ч. 2 ст. 237). К рассматриваемой группе преступлений относится также заведомо ложное заключение медицинского или судебно-медицинского эксперта, ответственность за которое предусмотрена ст. 307 УК РФ.

Уголовная ответственность может возникать не только из-за действий медицинских работников, нарушающих профессиональные обязанности, но и в связи с преступлениями против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Однако преступления данной группы вопреки укрепившемуся мнению имеют во многих случаях довольно косвенное отношение к врачебной деятельности. В частности, к уголовной ответственности за превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК РФ) и халатность (ст. 293 УК РФ) могут быть привлечены только должностные лица, к которым с точки зрения уголовного законодательства относятся лица, осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных представительных и исполнительных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, а также в Вооруженных Силах России (Примечания к гл. 30 УК РФ).

Исходя из ст. 293, следует указать, что под халатностью подразумевают:

· согласно ч. 1 неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло причинение крупного ущерба (наказывается штрафом в размере до 120 000 р., в размере дохода за период до 1 года либо иными мерами);

· ч. 2 - деяние, повлекшее по неосторожности причинение 1ЯЖКОГО вреда здоровью или смерть человека (наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового);

· ч. 3 - деяние, предусмотренное ч. 1 настоящей статьи: повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц (наказывается лишением свободы на срок до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового).

Крупным ущербом в ст. 293 признается ущерб, сумма которого превышает 100 000 р.

В заключение необходимо отметить, что несмотря на принцип неизбежности наказания за совершенное преступление, в ряде случаев возможно освобождение от уголовной ответственности. Такие случаи устанавливаются ст. 75 и 76 УК РФ.

Статья 75 УК РФ, в частности, предусматривает освобождение от уголовной ответственности в связи с деятельным раскаянием. Лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести, может быть освобождено от уголовной ответственности, если после совершения преступления добровольно явилось с повинной, способствовало раскрытию преступления, возместило причиненный ущерб или иным образом загладило вред, причиненный в результате преступления, и вследствие деятельного раскаяния перестало быть общественно опасным.

Согласно ст. 76 УК РФ освобождение от уголовной ответственности может произойти в связи с примирением виновного лица с потерпевшим. Например, в случае, когда лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести.

Административная ответственность

Также как и уголовная, административная ответственность связана с совершением лицом противоправных деяний, однако оцениваемых с меньшей степенью общественной опасности по сравнению с преступлениями.

Рассматриваемые виды ответственности имеют много общего, что позволяет объединить их в единую группу ответственности административного характера. В то же время рассматриваемые виды ответственности имеют три существенных различия.

Первое из них заключается в том, что административное законодательство в отличие от уголовного является предметом совместного ведения РФ и ее субъектов (ст. 72 Конституции РФ). Это означает, что установить административную ответственность можно не только согласно Кодексу Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ), но и на основании принимаемых и соответствии с ним законов субъектов РФ об административных правонарушениях (ст. 1.1 КоАП РФ).

Второе принципиальное отличие состоит в том, что КоАП РФ предусматривает ответственность не только физических, но и юридических лиц (ст. 2,10).

Третье отличие связано с тем, что установление виновности в совершении преступления и меры уголовной ответственности является исключительной прерогативой суда, а привлечение лица к административной ответственности, в том числе наложение на него административных санкций, может осуществляться не только судом, но и органами власти или должностными лицами (разд. III КоАП РФ).

Как сказано ранее, административная ответственность устанавливается как КоАП РФ, так и законами об административных правонарушениях субъектов РФ. В то же время виды административных наказаний и правила их применения, а также объем административной ответственности (кроме предупреждения и административного штрафа) могут быть установлены только одним законодательным актом - КоАП РФ. Подобно уголовному наказанию ответственность за административное правонарушение наступает при наличии вины (умысла или неосторожности). Понятия "умышленная вина" и "неосторожная вина" совпадают с аналогичными понятиями в уголовном праве.

Административная ответственность имеет для медицинской деятельности менее существенное значение, чем уголовная. В числе административных правонарушений, которые связаны с профессиональными обязанностями медицинских работников или вытекают из особенностей медицинской деятельности, согласно КоАП РФ можно указать следующие:

· неправомерный отказ в предоставлении гражданину необходимой ему информации, в том числе о его здоровье (ст. 5.39);

· незаконное занятие частной медицинской практикой (ст. 6.2);

· нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических норм и правил (ст. 6.3);

· осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных лицензией (ч. 3 ст. 14.1);

· оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных правил (ст. 14.4);

· обман потребителей (ст. 14.7);

· нарушение иных прав потребителей (ст. 14.8);

· заведомо ложное заключение эксперта (ст. 17.9);

· заведомо ложный вызов скорой медицинской помощи (ст. 19.13).

Наиболее распространенным видом административного наказания является административный штраф. Если же в результате совершения административного правонарушения причинен имущественный вред пациенту, то при решении вопроса о наложении административного взыскания может быть одновременно принято решение и о возмещении ущерба (ст. 4.7 КоАП РФ).

Наряду с уголовной и административной ответственностью существуют специальные виды ответственности административного характера.

Дисциплинарная ответственность

Наряду с уголовной и административной ответственностью, дисциплинарная долгие годы также относилась к публичной правовой ответственности. Это было связано с тем, что в советский период единственным работодателем - собственником всех учреждений и предприятий - было государство, которое придавало трудовой деятельности населения государственное значение. В настоящее время наметился переход дисциплинарной ответственности в разряд частной правовой.

Данная тенденция подтверждается тем, что Трудовой кодекс Российской Федерации (ТК РФ) (в ред. от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ) рассматривает трудовые отношения как правоотношения, основанные на коллективном договоре, а также личном соглашении между работодателем и работником (ст. 15), что и подразумевает ответственность работника не перед государством, а перед интересами частного лица - работодателя. Кроме того, предусмотрена и встречная ответственность работодателя перед трудовым коллективом. В то же время для тех видов трудовой деятельности, где работодателем выступает государство, например, для государственной службы или службы в правоохранительных органах, дисциплинарная ответственность сохранила свой публичный характер.

Правовое регулирование дисциплинарной ответственности является незначительным, что дает возможность коллективам самостоятельно определять перечень дисциплинарных нарушений, а также устанавливать за них дисциплинарные наказания посредством правил внутреннего трудового распорядка организации (ст. 189 ТК РФ). Естественно, при этом не могут нарушаться права личности, установленные Конституцией РФ и действующим законодательством, единственным видом дисциплинарной ответственности, нашедшим серьезную правовую регламентацию, является ответственность за нарушение трудовых обязанностей или дисциплинарные проступки, за которые налагается дисциплинарное взыскание.

Перечень общих трудовых обязанностей устанавливается ТК РФ, специальных - уставами и положениями о дисциплине, утверждаемыми Правительством РФ, частных - правилами внутреннего трудового распорядка, а также индивидуальными трудовыми договорами (контрактами). Согласно ст. 21 ТК РФ работник обязан:

...

Подобные документы

Проблема уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения. Характеристика, классификация преступлений медицинских работников, связанных с неисполнением профессиональных обязанностей, повлекших смерть несовершеннолетних.

контрольная работа , добавлен 27.09.2013


Общественные отношения, возникающие в процессе реализации норм, регулирующих юридическую ответственность в таможенном праве. Виды административных и уголовных наказаний, применяемых за таможенные правонарушения, дисциплинарные и материальные взыскания.

курсовая работа , добавлен 24.10.2013


Отличия административных правонарушений от сходных правовых явлений. Классификация административных наказаний и их применение. Виды юридической ответственности. Понятие и порядок применения основных и дополнительных наказаний. Основная цель санкций.

курсовая работа , добавлен 17.10.2014


Определение правовой природы и роли уголовной ответственности медицинских работников в правовой защите пациентов и медперсонала. Раскрытие содержания основных преступлений, связанных с особенностями профессиональной деятельности медицинских работников.

реферат , добавлен 13.09.2011


Легальное понятие административного правонарушения. Противоправность - юридическое признание антиобщественного поведения. Классификация административных правонарушений. Понятие и виды экологических преступлений, субъекты и объекты ответственности.

дипломная работа , добавлен 25.12.2010


Правовая ответственность за причинение вреда здоровью граждан и нарушение медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей законов и подзаконных нормативных актов. Составы профессиональных преступлений медицинских работников.

презентация , добавлен 24.01.2014


Обеспечение законности, предупреждение и пресечение правонарушений, максимально возможное устранение ущерба. Защита законных прав и интересов граждан. Понятие, структура и виды правонарушений. Понятие, принципы и виды юридической ответственности.

контрольная работа , добавлен 19.07.2009


Теоретический анализ сущности правонарушения - такого поведения (поступков) людей, которое противоречит правовым предписаниям и наносит вред общественным отношениям. Характеристика признаков и состава правонарушений. Виды юридической ответственности.

курсовая работа , добавлен 04.05.2010


Виды ответственности граждан, должностных лиц и юридических лиц за нарушение законодательства в области охраны окружающей среды. Основания и порядок привлечения к ответственности. Составы экологических преступлений, предусмотренные Уголовным кодексом РФ.

презентация , добавлен 17.09.2017


Уголовно-правовая ответственность за преступления, их отличия от иных правонарушений, система наказаний. Понятие, виды и условия правомерности обстоятельств, исключающих преступность деяния. Понятие и формы соучастия в преступлении, виды соучастников.

21.04.2018

Цель семинара:

• Формирование концепции юридической защиты интересов медицинской организации.
• Создание основы для принятия эффективных управленческих решений по повышению качества и безопасности медицинской деятельности.
• Минимизация правовых и финансовых рисков.

Целевая аудитория:

• руководители и сотрудники администрации медицинских организаций;
• практикующие врачи различных специальностей;
• руководители юридических отделов и юрисконсульты медицинских организаций;
• иные заинтересованные специалисты.

В результате обучения вы сможете узнать как:

• Оптимизировать систему документооборота в медицинской организации.
• Соблюдать требования законодательства в сфере оказания медицинских услуг.
• Избежать системных правовых ошибок при оказании медицинских и немедицинских услуг медицинскими организациями разных форм собственности.
• Построить эффективную систему внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
• Создать систему прогнозирования и предупреждения системных дефектов при оказании медицинской помощи.
• Применять способы досудебного урегулирования конфликтов с пациентами.
• Повысить эффективность работы с обращениями и жалобами пациентов.

Программа семинара

• Обзор нормативно – правовых актов, определяющих условия и порядок оказания медицинской помощи в Российской Федерации.
• Правовое значение медицинской документации при рассмотрении судебных дел: системные правовые ошибки при оформлении медико-правовых документов, рекомендации по оптимизации документооборота.
• Систематизация дефектов оказания медицинской помощи как фактор возникновения риска наступления юридической ответственности. Мировая статистика врачебных ошибок.
• Структура проведенных судебно-медицинских экспертиз за период 2015 - 2016 годы. Анализ судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам за 2015-2016 годы.
• Особенности привлечения к уголовной и административной ответственности при оказании медицинских услуг: анализ правоприменительной практики, разбор наиболее часто встречающихся правонарушений.
• Система профессиональных и должностных преступлений в сфере здравоохранения: новеллы уголовного законодательства
• Определение оснований и пределов уголовной ответственности как гарантии против необоснованных обвинений медицинских работников
• Особенности применения норм, устанавливающих уголовную ответственность и назначение уголовных наказаний медицинских работников. Классификация статей уголовного кодекса
• «Ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «Неоказание помощи больному». Проблемы классификации
• Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками (ятрогенных преступлений). Понятие и классификация ятрогенных преступлений.
• Стадия возбуждения уголовного дела следственными органами:
• Проверка сообщения о преступлении;
• Анализ информации, полученной при проверке сообщения о преступлении;
• Отказ в возбуждении уголовного дела.
• Особенности расследования ятрогенных преступлений:
• Выемка и обыск;
• Осмотр документов, помещений, компьютерной техники;
• Следственный эксперимент;
• Контроль и запись телефонных и иных переговоров. Получение информации о соединениях между абонентами и (или) абонентскими устройствами;
• Допрос. Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками. Допрос потерпевшего, свидетелей, обвиняемого.
• Использование специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений. Комиссионные судебно-медицинские экспертизы качества медицинской помощи.
• Особенности и порядок проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
• Установление причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Проблемы установления причинно-следственной связи по факту неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи. Кто устанавливает причинно-следственные связи
• Порядок определения тяжести вреда здоровью.
• Невиновное причинение вреда и обстоятельства, исключающие преступность деяния при осуществлении медицинской деятельности.
• Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медицинских организаций. Проблемные вопросы компенсации морального вреда в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи. Проблема предъявления регрессного иска к медицинскому работнику в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. Презумпция вины исполнителя медицинских услуг. Применение норм, устанавливающих гражданско-правовую ответственность причинителя вреда без вины.
• Применение законодательства о защите прав потребителей при оказании медицинских услуг медицинскими организациями с любой формой собственности (наложение штрафов при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав; уплата неустойки за нарушение сроков удовлетворения требований потребителя.
• Административная ответственность (обзор статей Кодекса об административных правонарушений Российской Федерации, применяемых к медицинским организациям (работникам).
• Организация деятельности по рассмотрению обращений (жалоб) пациентов и (или) их законных представителей: алгоритм действий. Тактика разрешения и предупреждения конфликтов с пациентами, организация способов досудебного разрешения конфликтов.

Место проведения:

"Институт Биотехнологий и Междисциплинарной Стоматологии", г. Москва, м. Фрунзенская, Комсомольский пр-т, д.32, корп.2

Стоимость участия: 10 000 руб

Институт развития дополнительного профессионального образования (ИРДПО)

совместно с Национальным Институтом Медицинского Права (НИМП)

проводит обучение в электронной форме

с использованием дистанционных образовательных технологий по программе повышения квалификации:

(120 часов)

Для кого?

Программа повышения квалификации «Правовые риски при осуществлении профессиональной медицинской деятельности» разработана для руководителей и сотрудников медицинских организаций и органов управления здравоохранением; руководителей и сотрудников фондов обязательного медицинского страхования и страховых организаций; руководителей и профессорско-преподавательского состава медицинских ВУЗов, факультетов, медицинских колледжей и НИИ; руководителей и юрисконсультов медицинских организаций и органов управления здравоохранением, представителей фармацевтических компаний, медицинской индустрии и промышленности, которым необходимо приобретение навыков правового анализа и развитие правового мышления, свободное ориентирование в нормативных актах для самостоятельного принятия правомерных решений в конкретных ситуациях, возникающих при осуществлении профессиональной деятельности.

О чем?

Курс повышения квалификации дает представление об основных положениях и нормах ведущих отраслей российского права как гарантов обеспечения прав и законных интересов граждан Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также включает в себя практические вопросы правового обеспечения медицинской деятельности: особенности правового статуса медицинских работников, принципы и положения их социально-правовой защиты; правовые проблемы обеспечения качества медицинских услуг, алгоритм ответственности медицинских организаций и лиц медицинского персонала за профессиональные и должностные правонарушения, обеспечение мер правовой защиты от необоснованных претензий пациентов и т.д.

Учебный план образовательной программы повышения квалификации

«Правовые риски профессиональной медицинской деятельности»

120 ак. часов

Модуль 1 «Права и обязанности медицинских работников и медицинских организаций»

Модуль 2 «Современные требования к оформлению медико-правовых документов для обеспечения медицинской деятельности»

Модуль 3 «Порядок оказания платных медицинских услуг в медицинских организациях»

Модуль 4 «Правовые критерии оценки качества и безопасности медицинской услуги»

Модуль 5 «Ответственность медицинских работников за профессиональные и должностные правонарушения»

Модуль 6 «Особенности трудовых отношений медицинских работников»

Для чего?

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

• Формирование навыков работы с нормативно-методической литературой, кодексами и комментариями к ним, подзаконными нормативными актами, регулирующими правоотношения в сфере охраны здоровья;
• Формирование навыков принятия правомерных решений в конкретных ситуациях, возникающих при осуществлении профессиональной деятельности;
• Формирование возможности самостоятельно давать юридическую оценку случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи и определять возможные правовые последствия таких деяний, пути их профилактики;
• Формирование навыков подготовки локальных нормативно-управленческих актов, используемых в деятельности медицинских организаций;
• Формирование навыков использования юридических механизмов защиты прав и законных интересов, как медицинских работников, так и пациентов.

Что в программе?

Не считая более 800 страниц материала , направленного на удовлетворение познавательного интереса в сфере медицинского права и осуществляющейся деятельности в сфере здравоохранения, 28 ситуационных задач , которые придется решить, чтобы успешно освоить программу обучения, а также 6 тестов и ведущего вас на всем пути обучения тьютора в программу входят актуальные темы, разбитые на модули для логической и смысловой организации процесса обучения:

МОДУЛЬ 1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ: НОВЕЛЛЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

1.1.1. Современная нормативно-правовая база в сфере здравоохранения: практика применения.

1.1.2. Правовой статус участников правоотношений в сфере охраны здоровья.

1.1.3. Права и обязанности граждан при оказании медицинской помощи.

1.2.1. Права медицинских и фармацевтических работников и меры их стимулирования.

1.2.2. Обязанности медицинских и фармацевтических работников.

1.2.3. Ограничения, налагаемые на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности.

1.3.1. Права и обязанности медицинских организаций.

МОДУЛЬ 2. СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИКО-ПРАВОВЫХ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

2.1.1. Информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство.

2.1.2. Оформление отказа от медицинского вмешательства.

2.2.1. Защита сведений, составляющих врачебную тайну.

2.3.1. Дефекты оформления первичной медицинской документации: анализ системных правовых ошибок.

МОДУЛЬ 3. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ.

3.1.1. Законодательное регулирования порядка оказания платных медицинских услуг.

3.2.1. Применение законодательства о защите прав потребителей при оказании медицинских услуг.

3.3.1. Досудебные процедуры разрешения конфликтов с пациентами. Минимизация рисков возникновения судебных споров.

МОДУЛЬ 4. ПРАВОВЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ.

4.1.1. Понятие качества медицинской помощи в действующем законодательстве. Значение порядков и стандартов в обеспечении качества медицинской помощи.

4.2.1. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи. Правовой анализ наиболее часто встречающихся дефектов медицинской помощи.

4.3.1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза качества медицинской помощи. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

МОДУЛЬ 5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

5.1.1. Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.

5.2.1. Уголовная ответственность за профессиональные и должностные преступления медицинских работников.

5.3.1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Ответственность медицинских работников и медицинских организаций.

МОДУЛЬ 6. ОСОБЕННОСТИ ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

6.1.1. Трудовой договор: порядок и условия заключения, изменения и расторжения трудового договора.

6.2.1. Особенности расторжения трудового договора по инициативе работодателя.

6.2.2. Порядок привлечения к дисциплинарной ответственности медицинских работников и руководителей медицинских организаций.

6.3.1. Особенности трудовых отношений медицинских работников: сокращенная продолжительность рабочего времени, предоставление дополнительного отпуска, пенсионное обеспечение медицинских работников.

И что в итоге?

• знания для практического применения в своей профессиональной деятельности,
• возможность продолжить обучение (со скидкой ) дальше, поскольку этот курс включен в программу повышения квалификации " УРЕГУЛИРОВАНИЕ СПОРОВ С УЧАСТИЕМ ПОСРЕДНИКА (МЕДИАТОРА) В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ПОДГОТОВКА МЕДИАТОРОВ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)", 576 ак. часов,
• по желанию можно присоединиться к практике (или стажировка),
• конечно же удостоверение установленного образца о повышении квалификации (в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»), в случае успешного прохождения курса повышения квалификации, если вы не в Москве, удостоверение будет отправлено вместе с оригиналами документов заказным письмом Почтой России.

В процессе изучения материала необходимо пройти все тесты и практические задачи (кейсы) по каждой теме.

2.3.1. Основания и условия возникновения ответственности медицинских организаций и медицинских работников.

Правонарушение – родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт. Любое правонарушение – это неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения».

Состав правонарушения – это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что совершено общественно вредоносное (или общественно опасное), противоправное, виновное деяние (действие или бездействие), запрещенное под угрозой применения установленных законом санкций.

Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект; объективная сторона; субъект; субъективная сторона.

Объект правонарушения – это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите.

Субъект правонарушения – это лицо, совершившее правонарушение.

При осуществлении штрафной, карательной ответственности качества лица, совершившего правонарушение, учитываются как обстоятельства, влияющие на степень строгости наказания.

Рядом составов правонарушений предусмотрен специальный субъект (должностные лица, военнослужащие, медицинские работники).

Субъективная сторона – это, по общему правилу, психическая характеристика субъекта правонарушения. Законодатель в зависимости от специфики объекта посягательства, способа совершения правонарушения и иных факторов учитывает для целей квалификации деяния в субъективной стороне правонарушения вину и ее формы, цель и мотив.

2.3.2. Основные виды правонарушений в здравоохранении и санкций за их совершение.

Многогранная деятельность по охране здоровья граждан, различный субъектный состав, сложность возникающих правоотношений отражаются и на видах правонарушений, которые совершаются субъектами медицинского права.

Административным правонарушением по действующему законодательству признается посягающее на государственный или общественный порядок, государственную или общественную собственность, права и свободы граждан, на установленный порядок управления противоправное, виновное действие или бездействие, за которое законодательством предусмотрена административная ответственность.

К административным правонарушениям относятся проступки в области охраны труда и здоровья, окружающей среды, нарушения санитарно-гигиенических правил, правил, действующих на транспорте, нарушения общественного порядка. Среди источников, содержащих нормы, предусматривающие административную ответственность, ключевое место занимает Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. Нормы административного права и административно-правовые санкции содержатся также и в иных федеральных и региональных законах.

Дисциплинарным проступком называется нарушение трудовой, служебной, учебной, воинской дисциплины. Трудовой кодекс Российской Федерации предусматривает такие взыскания, как замечание, выговор, увольнение и другие. Дисциплинарная ответственность отдельных категорий работников (служащих) регулируется специальными законами, уставами, положениями.

Гражданские правонарушения – причинение вреда личности или имуществу гражданина, а также организации, заключение противозаконной сделки, неисполнение договорных обязательств, нарушение права собственности, ограниченных вещных прав, авторских прав и других гражданских прав. Гражданские правонарушения влекут применение таких санкций, как возмещение вреда, принудительное восстановление нарушенного права и другие. Базовым нормативным актом, регулирующим вопросы гражданско-правовой ответственности, является Гражданский кодекс Российской Федерации.

Преступления – это особая разновидность правонарушения, характеризующегося общественной опасностью, виновностью, противоправностью, посягательством на наиболее значимые объекты (блага) правовой охраны. Каталог составов преступлений определен Уголовным кодексом Российской Федерации.

Понятия права, правонарушения и санкции неразрывно связаны друг с другом по той причине, что одна из главных задач права – защита граждан, социальных групп, общества в целом от вредоносных и опасных деяний. Право потому и обеспечивается государственным принуждением, что его существование обусловлено наличием в обществе конфликтов, противоречивых интересов, столкновений, для предупреждения и пресечения которых необходимо применение принудительных мер. Поэтому любая правовая система современности содержит определения правонарушений и санкций за их совершение.

Применение мер государственного принуждения имеет свою историю, основано на сочетании целей и задач отдельных институтов права, а также принципов законодательного определения правонарушений и санкций за их совершение. Основные принципы законодательного определения запретов и санкций за нарушения правовых предписаний формировались постепенно в процессе развития права и государства. К числу таковых можно отнести следующие принципы: законности, правовой обоснованности, соразмерности, гуманизма и другие.

2.3.3. Понятие и виды юридической ответственности.

Под юридической ответственностью понимают применение к лицу, совершившему правонарушение, предусмотренных законом мер принуждения.

Различают два вида юридической ответственности: карательную; правовосстановительную.

Карательная ответственность применяется за преступления, административные или дисциплинарные проступки. Последствием применения данного вида ответственности является состояние «наказанности» (судимость - в уголовном праве, наличие взыскания - в административном и трудовом праве).

Правовосстановительная ответственность заключается в восстановлении нарушенного права, в принудительном исполнении невыполненной обязанности. Правовосстановительная ответственность завершается восстановлением в установленных законом пределах нарушенного правопорядка. Принудительные меры государственного воздействия на правонарушителя носят вспомогательный характер. Их применением не исчерпывается и не решается вопрос об ответственности за правонарушение.

Составы правонарушений и санкции за их совершение определяет законодатель. Применение санкций – задача правоохранительных органов.

2.3.4. Гражданско-правовая ответственность.

Гражданско-правовая ответственность – одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.

Гражданско-правовые санкции носят имущественный характер и выполняют функцию экономического воздействия на правонарушителя. Большинство гражданско-правовых санкций являются компенсационными, т. е. предусматривают возмещение потерпевшей стороне понесенных ею имущественных потерь. Также гражданскому праву известны штрафные и конфискационные санкции. Штрафные санкции взыскиваются в пользу потерпевшего независимо от понесенных убытков (например, штрафы или пени за просрочку исполнения по договору). Конфискационные санкции заключаются в безвозмездном изъятии определенного имущества в доход государства. Конфискационные санкции для гражданского права являются исключительными (ст. 169 ГК РФ).

В отдельных случаях (установленных законом) обязанность по возмещению вреда (убытков) может быть возложена не на непосредственного причинителя вреда, а на другое (обязанное) лицо.

Таким образом, под гражданско-правовой ответственностью понимают обязанность лица, совершившего правонарушение (а в установленных законом случаях - другого лица), нести предусмотренные нормами права неблагоприятные последствия, выражающиеся в лишениях имущественного или личного характера.

Гражданско-правовая ответственность является основным видом юридической ответственности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей (субъектов предоставления медицинской помощи) в современных условиях.

В зависимости от особенностей конкретных гражданско-правовых отношений различаются и виды ответственности за гражданские правонарушения. По основаниям наступления различают следующие виды ответственности: за причинение имущественного вреда; за причинение морального вреда.

Выделяют следующие общие условия гражданско-правовой ответственности:

1) наличие у потерпевшего вреда или убытков;

2) противоправный характер поведения лица, на которое предполагается возложить ответственность;

3) причинная связь между противоправным поведением нарушителя и наступившими последствиями;

4) вина правонарушителя.

Вред как условие гражданско-правовой ответственности. Вред - это всякое умаление личного или имущественного блага. Под материальным вредом понимают уменьшение стоимости поврежденной вещи, уменьшение или утрату дохода, необходимость несения новых расходов. Материальный вред может быть возмещен в натуре (предоставление взамен вещи того же рода и качества) либо компенсирован в деньгах. На практике чаще используется денежная компенсация вреда, именуемая возмещением убытков.

Под убытками понимают денежную оценку имущественных потерь (вреда).

Убытки складываются из следующих составляющих: расходов, которые потерпевшее лицо либо произвело, либо должно будет произвести для устранения последствий правонарушения; стоимости утраченного или поврежденного имущества; неполученных доходов, которые потерпевшая сторона могла бы получить при отсутствии правонарушения (упущенная выгода).

Под моральным вредом понимают физические или нравственные страдания гражданина, вызванные нарушением его личных неимущественных прав и умалением его личных (нематериальных) благ - посягательствами на его честь, достоинство, неприкосновенность личности, здоровье и т. д.

Противоправность как условие гражданско-правовой ответственности.

Противоправным в гражданском праве считается такое поведение, которое нарушает императивные (обязательные) нормы права либо санкционированные законом условия договора. В отдельных, определенных законом случаях, причинение вреда может быть и правомерным (причинение вреда при необходимой обороне, при задержании лица, совершившего преступление и др.).

Причинная связь как условие гражданско-правовой ответственности.

Причинная связь – разновидность взаимосвязи явлений, при которой одно явление (причина) всегда предшествует другому и порождает его, а другое (следствие), всегда является результатом действия первого.

Вина как условие гражданско-правовой ответственности.

Вина в гражданском праве – это непринятие правонарушителем всех возможных мер по недопущению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота.

Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается как непринятие лицом объективно возможных мер по недопущению или устранению отрицательных результатов своих действий, диктуемых конкретными обстоятельствами.

В гражданском праве установлена презумпция вины причинителя вреда, т. е. именно причинитель вреда должен доказать отсутствие своей вины в правонарушении, иными словами, на причинителя вреда возлагается бремя доказывания своей невиновности. Причинитель вреда должен доказать, что им были предприняты все меры по недопущению или предотвращению неблагоприятных последствий. В противном случае, при наличии необходимых признаков состава гражданского правонарушения, иск будет удовлетворен, и к причинителю вреда будут применены имущественные санкции. Поэтому важное значение приобретает фиксация совершаемых действий медицинским персоналом в документации, заключение договоров с подробным изложением необходимых условий, разъяснением возможных последствий и т.п.

Отсутствие вины правонарушителя освобождает его от гражданско-правовой ответственности по общему правилу, из которого, однако, имеется ряд исключений.

В случаях, установленных законом или предусмотренных договором, ответственность может наступать и независимо от вины правонарушителя. Такие случаи именуют ответственностью без вины, объективной гражданско-правовой ответственностью или обязанностью по возмещению вреда, наступающей независимо от вины. Наступает данная обязанность в следующих случаях: причинение вреда гражданам-потребителям услугодателями; причинение вреда деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих; вред причинен гражданину незаконными действиями правоохранительных органов; неисполнение договорных обязательств между профессиональными участниками имущественного оборота; причинение морального вреда. Предусмотренная законом обязанность возмещения вреда независимо от наличия или отсутствия вины медицинских работников и/или их работодателей в лице администрации лечебно-профилактического учреждения или частной медицинской клиники наиболее часто наступает в следующих случаях: причинение вреда пациентам (гражданам-потребителям); вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (источником повышенной опасности).

В медицине к источникам повышенной опасности могут быть отнесены средства и оборудование, связанные с действием электрической и тепловой энергии, источники ионизирующего излучения, многие лекарственные средства, штаммы возбудителей карантинных и особо опасных инфекций и др. Субъектом ответственности (обязанным лицом) является владелец источника повышенной опасности, под которым понимают организацию или гражданина, осуществляющих их эксплуатацию в силу принадлежащего им права собственности, права хозяйственного ведения, права оперативного управления либо другим основаниям (аренда, доверенность, распоряжение компетентного органа и т.п.).

Ответственность, не зависящая от вины причинителя вреда, не означает абсолютную, безграничную ответственность причинителя вреда или убытков. И в этих случаях, есть ряд оснований, по которым услугодатель (причинитель вреда) может быть освобожден от гражданско-правовой ответственности: в случае непреодолимой силы; в случае нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатом работы, услуги.

Непреодолимая сила – это чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях событие. Для отнесения того или иного события к понятию "непреодолимой силы" необходимо, чтобы такое событие было не только непредотвратимым в конкретной ситуации, но и чрезвычайным (неожиданным).

Под нарушением правил пользования или хранения понимается несоблюдение или ненадлежащее соблюдение обычных или специальных норм, которые должны быть доведены до потребителя в доступной, понятной форме. При этом особо отмечается, что нарушение потребителем «правил» должно быть виновным, т.е. предполагать умысел.

Следует учесть, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за причинение вреда вследствие недостатков услуги, лежит на исполнителе услуги, которому предъявлено соответствующее требование. В связи с этим, на практике воспользоваться таким основанием для освобождения исполнителя услуги от имущественных санкций крайне затруднительно.

Гражданско-правовая ответственность (обязанность по возмещению вреда) основана на принципе полноты возмещения причиненного вреда или убытков. Это означает, что лицо, причинившее вред (а в установленных случаях - иное лицо), по общему правилу, должно возместить его в полном объеме, включая реальный ущерб, неполученные доходы, а в установленных законом случаях - и моральный вред.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении здоровья возмещению подлежит: утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь; расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в таких видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ).

Возмещение морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда, т. е. сверх него (ст. 1099-1101 ГК РФ).

Объектом взыскания является имущество должника-причинителя вреда. Юридические лица отвечают по своим долгам перед гражданами-потребителями всем принадлежащим им имуществом. Исключение составляют лечебно-профилактические учреждения, которые несут ответственность в пределах находящихся в их распоряжении денежных средств (п. 2 ст. 120 ГК РФ).

2.3.5. Дисциплинарная и материальная ответственность медицинских работников.

Трудовое законодательство регулирует трудовые отношения во всех организациях независимо от их организационно-правовой формы. Отношения, возникающие из гражданско-правовых договоров (поручения, авторского, подряда и др.), предметом которых является предоставление определенного результата труда, не регулируются трудовым законодательством. Эти отношения регулируются гражданским законодательством.

Трудовые отношения основаны на личном выполнении работником своих трудовых обязанностей и подчинении последнего внутреннему трудовому распорядку организации. Работники обязаны работать честно и добросовестно, блюсти дисциплину труда, своевременно и точно исполнять распоряжения администрации, повышать производительность труда, улучшать качество продукции, соблюдать технологическую дисциплину, требования по охране труда, технике безопасности и производственной санитарии, бережно относиться к имуществу организации. Предъявляемые к работникам требования могут быть детализированы и в правилах внутреннего трудового распорядка конкретных организаций, уставах и положениях о дисциплине, коллективных договорах, а также в индивидуальных трудовых договорах.

В случае нарушения требований, предъявляемых к работникам и закрепленных в соответствующих актах, к работникам могут быть применены меры ответственности (замечание, выговор, строгий выговор, увольнение и другие).

Особым видом ответственности работников является материальная ответственность. Материальная ответственность работников является самостоятельной ответственностью, не зависящей от наложения дисциплинарной, административной, гражданско-правовой или уголовной ответственности. Трудовое законодательство предусматривает два вида материальной ответственности: ограниченную и полную. Правовой основой материальной ответственности работника является его обязанность бережно относиться к имуществу учреждения, организации.

По нормам трудового законодательства материальную ответственность несут работники, состоящие в трудовых отношениях с учреждением, организацией на основе трудового договора, независимо от формы собственности, на базе которой создано учреждение, организация. Она может быть возложена на этих лиц и в случае прекращения трудовых отношений при условии, если ущерб причинен работником во время действия этих отношений.

Материальная ответственность возлагается на работника только при одновременном наличии следующих условий: прямого (действительного) ущерба; противоправности поведения работника, причинившего ущерб; вины работника в причинении ущерба; причинной связи между действием (бездействием) работника и ущербом.

Под прямым (действительным) ущербом понимается ущерб наличному, реально существующему имуществу путем утраты, присвоения, порчи, понижения ценности и соответствующей необходимости собственника (владельца) произвести затраты на приобретение или восстановление имущества либо произвести излишние выплаты по вине работника другому субъекту (физическому или юридическому лицу). Это может быть недостача, порча материальных ценностей, расходы на ремонт, штрафные санкции за неисполнение обязательств, суммы уплаченных штрафов, оплата вынужденного прогула и другие выплаты.

Таким образом, материальная ответственность возлагается как за ущерб, причиненный учреждению или иной организации, с которым он состоит в трудовых отношениях, так и за ущерб, причиненный работодателем по вине работника третьим лицам в случае возмещения этого ущерба.

В отличие от гражданского права взысканию подлежит лишь реальный ущерб (он также называется прямым или действительным), который фактически понес работодатель. В гражданском праве, кроме реального ущерба, как отмечалось, взыскиваются и неполученные доходы, которые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода или неполученные доходы).

Нормами трудового законодательства взыскание неполученных доходов не предусматривается, т.е. прибыль, которую работодатель мог бы получить, но не получил в результате неправомерных действий (бездействия) своих работников, взысканию не подлежит. К такому работнику в этом случае могут быть применены меры дисциплинарного или общественного воздействия с соблюдением правил, устанавливающих порядок их применения.

Противоправным признается такое поведение работника, при котором он не выполняет своих трудовых обязанностей или выполняет их ненадлежащим образом, но обязанностей, прямо или косвенно связанных с бережным отношением к материальным ценностям. Эта обязанность обычно конкретизируется в специальных актах, определяющих порядок сбережения, хранения и использования имущества и других материальных ценностей. К этим актам, кроме законов, постановлений и распоряжений Правительства, Указов Президента, относятся и правила внутреннего распорядка, должностные инструкции, приказы и распоряжения администрации.

Бездействие работника признается противоправным, если указанными выше актами на работника возложена обязанность совершения определенных действий, которую он не выполнил.

Ущерб может быть причинен и в результате правомерного поведения работника. Один из этих случаев прямо установлен законом. Это нормальный производственно-хозяйственный риск, при котором в случае причинения ущерба к материальной ответственности работник не привлекается. Риск считается оправданным, т. е. нормальным, при наличии следующих условий: цель не может быть достигнута обычными, нерискованными средствами; если он соответствует значению той цели, для которой предпринимается; возможность вредных последствий при риске всегда лишь вероятна; объектом риска являются материальные факторы, а не жизнь и здоровье человека.

На практике к правомерному причинению ущерба относят также и случаи причинения ущерба в состоянии крайней необходимости, а также при управомоченности лица на причинение ущерба. Такую возможность предусматривает ряд специальных законов, направленных на защиту публичных интересов.

Материальная ответственность работника возможна только при наличии его вины и причинной связи между деянием работника и имущественным ущербом. Ответственность наступает лишь в случае, если результат необходимо вытекает из этого деяния (действия или бездействия).

Отметим также, что если по гражданскому законодательству отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство, то, в качестве общего правила, в трудовом праве обязанность доказать факт причинения прямого (действительного) ущерба - на администрации организации.

При ограниченной материальной ответственности работник возмещает ущерб в заранее установленных пределах. Таким пределом, как правило, является средний месячный заработок (при условии, что сумма ущерба превышает его).

При полной материальной ответственности ущерб подлежит возмещению в полном объеме без каких-либо ограничений. Материальную ответственность в полном объеме несут работники, если она возложена на них законами и постановлениями Правительства вне зависимости от того, был ли заключен с ними договор о полной материальной ответственности. Полная материальная ответственность возлагается на работника, при причинении им ущерба, если с ним был заключен письменный договор, по которому работник принял на себя полную материальную ответственность за необеспечение сохранности вверенных ему ценностей.

Возмещение ущерба производится независимо от привлечения работника к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности за правонарушение, которым причинен ущерб.

Следует отметить, что суд может с учетом степени вины, конкретных обстоятельств и материального положения работника уменьшить размер ущерба, подлежащего возмещению. Снижение размера ущерба, подлежащего возмещению, недопустимо, если ущерб причинен преступлением, совершенным с корыстной целью.

2.3.6. Уголовная ответственность.

Преступлением признается совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом Российской Федерации (УК РФ) под угрозой наказания.

Состав преступления - это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания данного конкретного деяния общественно опасным, виновным, наказуемым и противоправным, т. е. обладающим всеми признаками преступления.

В структурном отношении в составе преступления собраны юридически значимые свойства криминальных поступков, образующих систему, состоящую из четырех блоков:

1) объект преступления;

2) субъект преступления;

3) объективная сторона преступления;

4) субъективная сторона преступления.

Объект преступления – это то благо, тот общественный интерес, который законодатель считает важным и уязвимым, в связи с чем ставит под защиту уголовного закона. Объекты уголовно-правовой охраны, а значит, и преступлений отбираются законодателем. В соответствии с иерархией социальных ценностей, принятых в демократическом обществе, установлены и приоритеты охраняемых Уголовным законом ценностей по следующей схеме: личность - общество -государство.

Субъект преступления – физическое, вменяемое, достигшее установленного законом возраста лицо, являющееся общественно опасным, виновным и наказуемым вследствие совершения им преступно наказуемого деяния, предусмотренного законом.

В статье 19 УК РФ названы три признака, характеризующие лицо, подлежащее уголовной ответственности. Оно должно быть: физическим; вменяемым; достигшим установленного Кодексом возраста. Данные признаки являются обязательными, без них немыслима уголовная ответственность ввиду отсутствия надлежащего лица.

Вменяемость - это способность лица осознавать (понимать) фактическую сторону своего поведения и социальную значимость (общественную опасность) и, руководить такого рода поведением проявлять свою волю.

Законодатель устанавливает две возрастные границы уголовной ответственности: общую – с 16-и лет; пониженную – с 14-и лет (по отдельным составам преступлений). За некоторые виды преступлений ответственность в действительности наступает по достижении более зрелого рубежа, так называемого фактического возраста (профессиональные, должностные, воинские преступления).

Помимо общего субъекта преступления выделяют также специальный субъект преступления – лицо, обладающее дополнительными признаками, только путем использования (применения) которых оно способно совершить данное преступление.

Объективная сторона – это внешняя (физическая) характеристика преступления. Объективная сторона состава преступления состоит из таких внешних черт преступного посягательства: деяние; причинно-следственная связь; время, место, обстановка и другие детализирующие данные. Действие является наиболее употребительной формой совершения преступления, однако преступление может совершаться и в форме бездействия. Уголовная ответственность за бездействие наступает в случаях, когда лицо было обязано и имело возможность активно действовать в данной обстановке на основании предписаний закона или по долгу службы (например, неоказание помощи больному).

Субъективная сторона – это характеристика духовного мира лица, совершившего общественно-опасное деяние. Субъективная сторона преступления характеризуется виной, мотивом и целью.

Вина в уголовном праве – это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что данное деяние совершено умышленно или неосторожно и именно данным лицом. Вина характеризует поведение психически здорового и достаточно взрослого человека. Вина входит в предмет доказывания по любому уголовному делу, так как лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

Различают две формы вины: умысел; неосторожность.

Преступлением, совершенным умышленно признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом.

Прямой умысел – это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Косвенный умысел – это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий и, хотя и не желало их, но допускало их, либо относилось к ним безразлично.

Преступлением, совершенным по неосторожности признается деяние, совершенное по легкомыслию (самонадеянности) или небрежности.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если, лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно и могло предвидеть эти последствия.

В случаях, если лицо не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своего деяния, либо не предвидело и по обстоятельствам дела не могло предвидеть наступления общественно опасных последствий, то деяние признается совершенным невиновно (казус).

УК РФ ввел новый вид невиновного причинения вреда, связанный с невозможностью предотвратить наступившие общественно опасные последствия, охватываемые предвидением причинителя вреда, вследствие несоответствия его психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Оценка условий как экстремальных - это вопрос факта и он входит в компетенцию суда, а вывод о несоответствии психофизиологических качеств лица требованиям сложившихся условий основывается на заключении психологической экспертизы.

Мотив - побуждение лица, которым оно руководствовалось при совершении преступления.

В качестве признака мотив предусмотрен в ряде статей УК РФ. В этих случаях наличие этого мотива необходимо (является обязательным) для привлечения к ответственности.

Цель преступления – результат, к достижению которого стремится лицо путем совершения того или иного преступления.

Цель преступления оказывает значительное влияние на степень общественной опасности преступления. Та или иная цель может служить отягчающим или смягчающим обстоятельством при определении меры наказания.

Существует также ряд обстоятельств, исключающих преступность деяния. Законодатель выделяет следующие обстоятельства, исключающие преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения.

В качестве обстоятельств, исключающих преступность деяния таких субъектов уголовного права, каковыми являются медицинские и фармацевтические работники, наиболее часто выступают: крайняя необходимость; обоснованный риск.

В соответствии со ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым уголовным законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

В соответствии со ст. 41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Обоснованность риска определяется соблюдением ряда условий: налицо направленность деяния на достижение общественно полезной цели; достижение поставленной цели обычным путем (способом) невозможно; действие основано на научных знаниях об опыте в соответствующей сфере деятельности; при этом отсутствует неизбежность причинения вреда (имеется только вероятность такого вреда); риск не сопряжен с вероятностью причинения вреда неопределенному кругу лиц.

2.3.7. «Врачебная ошибка» и юридическая ответственность.

Деятельность медицинского работника сопряжена с различными сложностями, обусловленными причинами как объективного, так и субъективного порядка, и нередко проявляется различного рода упущениями, дефектами, ошибками.

С юридических позиций, отклонения от «стандартного» хода лечебно-диагностического процесса влекут за собой различные социальные и правовые последствия:

а) необходимость устранения дефектов за счет хозяйствующего субъекта (клиники или частнопрактикующего врача), что повлечет за собой рост издержек, снижение рентабельности и т.п.;

б) распространение нелицеприятной информации об услугодателе и его деятельности, что снижает его конкурентоспособность, влечет за собой отток клиентов, и, следовательно, сокращение рабочих мест;

в) обращение в юрисдикционные органы с жалобами, исками и т.п., что препятствует нормальной хозяйственной деятельности со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь, медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения.

Любое правонарушение – неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения».

Состав правонарушения, как отмечалось ранее, содержит следующие признаки (составные части): объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.

Применительно к проблеме «врачебной ошибки» нас будут интересовать объективная сторона и субъективная сторона преступления.

Объективная сторона – это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.

Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями.

В медицинской литературе нередко используют термин «дефект».

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших). Согласно словарю С.И. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения и подлежит определению в установленном законом порядке.

Субъективная сторона – это психическая характеристика субъекта правонарушения. В субъективной стороне правонарушения обязательным элементом является вина. Вина обычно «конструируется» посредством таких признаков, как осознание, предвидение, желание.

В случае причинения вреда здоровью и инициирования потерпевшим или юрисдикционным органом процедуры установления обстоятельств "врачебного дела" с целью решения стоящих перед юрисдикционнными органами задач (соблюдение законности, обеспечение защиты прав граждан и др.), обычно на первый план выдвигается версия о "врачебной ошибке", требующая проверки всеми доступными способами и средствами.

Проблема врачебных ошибок (ятрогений и т.п.) на протяжении многих лет является сложной, до конца не разрешенной проблемой не только в медицинском плане, но и в соотношении этого понятия с юридическими нормами.

Термин «врачебная ошибка» - собирательное понятие. Он используется обычно при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Действующее законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». Взгляды на понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай», «ятрогения» крайне противоречивы. Необходимо особо подчеркнуть, что попытки использования на современном этапе экспертной и следственно-судебной практики конструкций «врачебная ошибка» и «несчастный случай» в целях дифференциации некоторых ненадлежащих медицинских действий нецелесообразны и неоправданны.

На протяжении длительного времени в работах юристов, судебных медиков, клиницистов в эти понятия вкладывалось настолько противоречивое содержание, что в литературе этот вопрос был запутан окончательно. Так, например диапазон вариантов «врачебной ошибки» достигает диаметрально противоположных значений: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий и приемов по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось причинение вреда здоровью пациента или его смерть, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества».

Следует отметить, что не только в судебно-медицинской, но и клинической литературе полностью отсутствует единство взглядов на трактовку рассматриваемых понятий, их классификацию, происхождение, условия возникновения и основания ответственности.

Не лучше освещен этот вопрос и в юридической литературе. Мы уже говорили, что действующее российское законодательство не знает правового понятия, именуемого «врачебной ошибкой». Вместе с тем, отсутствие единой позиции по содержанию столь важного понятия, а также противоречие взглядам судебных медиков и клиницистов выявляется и у ряда ученых-юристов, которые предлагают дать официальное определение и закрепить это понятие в законе. Пожалуй, первая такая реальная попытка в странах СНГ недавно была осуществлена в Республике Молдова, где с 1 июля 2006 года вступил в силу Закон о «Правах и обязанностях пациентов», в преамбуле которого приводится законодательное определение врачебной ошибки.

Таким образом, следует признать, что «врачебная ошибка», «несчастье в медицине» являются понятиями, не имеющими в Российской Федерации должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, являются индифферентными к правовой и экспертной практике. Это дает аргументированное обоснование рекомендовать ведомственным и экспертным (в том числе страховым) комиссиям безоговорочно отказаться от использования в своих официальных заключениях рассматриваемых терминов. Вместе с тем, они имеют определенное значение в общемедицинском, клиническом плане. Именно здесь эти термины несут достаточную рабочую нагрузку, в той или иной мере объединяя профессиональные недостатки, дефекты и упущения диагностического, лечебно-технического, лечебно-тактического, прогностического, организационного и деонтологического характера.

В пределах клинического подхода сущность врачебной ошибки и несчастного случая сводится к тому, что действия медицинского персонала были объективно ненадлежащими, неверными. При этом их констатация производится в независимости от того, является ли данное ненадлежащее деяние (действие или бездействие) противоправным, будет или нет, данный медицинский работник нести юридическую ответственность за допущенное нарушение.

Вполне естественно, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах своей специальности, медицинской науки и практики проблему об отнесении ошибок в лечебно-диагностическом процессе к субъективным или объективным признакам, имеют право на проведение анализа и клинико-анатомической оценки. Важно другое. Не подлежит дискуссии положение, что решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников (как в прочем и специалистов других профессий) элементов противоправности и виновности является исключительной прерогативой юристов, а не судебных медиков и клиницистов.

Далеко не любое причинение вреда, обусловленное или находящееся в причинной связи с проведением медицинских мероприятий, будет подпадать под категорию «врачебная ошибка». Необходимо отличать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка характеризует субъективную сторону правонарушения, деяния медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата.

Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может; он сознательно причинял вред. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория «случайности», малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.

Иными словами, не любой дефект является следствием ошибки и, не любая ошибка влечет за собой наступление дефекта.

Отсутствие вины причинителя вреда, по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности. Однако в отдельных случаях (ответственность услугодателя за риск, объективная гражданско-правовая ответственность), как уже отмечалось, может наступать юридическая ответственность и при отсутствии вины.

Следует особо подчеркнуть, что результаты исследований, проведенных в Российской Федерации и других странах, выявили не просто высокий уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, а, по образному определению президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора А. Карми (2003), «молчаливую эпидемию».

Важными причинами увеличения фактов ненадлежащего оказания медицинских услуг в нашей стране являются отсутствие (недостаточность): нормативно-правового регулирования в сфере оказания медицинских услуг; правовых гарантий профессиональной деятельности медицинских работников; устойчивой правовой основы в отношениях «врач - пациент - медицинское учреждение»; системы профилактики профессиональных нарушений; должной правовой подготовки медицинских работников; системы страхования гражданской (профессиональной) ответственности в здравоохранении; унифицированного порядка заключения договоров об оказании медицинской услуги, где должны быть регламентированы правовые взаимоотношения между пациентом, врачом и медицинским учреждением (организацией); знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье; стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг; занижение объемов оказания медицинских услуг как следствие дефицита финансирования в системе ОМС; несоблюдение информационных и деонтологических принципов и др.

Основными причинами ненадлежащего оказания медицинских услуг на современном этапе, вследствие чего пациенты обращаются с исками в суды различных инстанций, в первую очередь являются: деонтологические нарушения прав пациентов – невнимательность, грубость, небрежность медицинских работников, ошибки в диагностике и лечении, низкая профессиональная квалификация медицинских работников, недооценка тяжести состояния больного.

Раздел 3. Управление качеством в стоматологии .

«Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом – это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска»

А. Донабедиан, 1980.

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения. Под гарантией качества понимают научно-технический уровень помощи, то есть степень применения имеющихся в настоящее время медицинских знаний, медицинских технологией при оказании медицинской помощи. Говоря о гарантии качества надо также говорить о технической оснащенности, безопасности, удовлетворенности пациентов (с должным учетом личности пациента, его доверия и комфорта), с учетом экономного использования ресурсов, равенства возможности получения медицинской помощи для лиц, имеющих разное экономическое положение.

Согласно концепции ВОЗ различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи по оценкам компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения).

Осуществляемые меры по контролю над качеством медицинской помощи следует рассматривать также из 3 компонентов: качество структуры, качество процесса, качество результатов.

Главная заслуга в конкретизации трех основных компонентов качества (структура, процесс, результат) принадлежит выдающемуся организатору здравоохранения, ливанцу армянского происхождения Аведису Донабедиану (1919-2000). В 1966 году была издана его монография «Оценка качества медицинской помощи», где А. Донабедиан впервые разработал сочетание трех подходов в оценке качества: структурного, процессуального и результирующего, названное впоследствии «триадой Донабедиана».

Три группы критериев качества.

1. Структура качества. Это институциональный критерий (постоянный критерий) в состав которого входят:

1) Оценка зданий и сооружений

2) Оценка медицинской техники

3) Оценка вспомогательной и организационной техники

4) Оценка кадров

5) Оценка различных ресурсов, в том числе и лекарственных

Эти данные можно найти в паспорте учреждения, без этого паспорта учреждение не может пройти лицензирование и аккредитацию. Для оказания качественной услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал, современную технику, специальные ресурсы здравоохранения. Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации, на основе следующих документов:

· типовые паспорта зданий и сооружений,

· типовой паспорт оснащения медицинской техникой,

· типовой паспорт оснащения хозяйственной оргтехникой,

· штатное расписание и квалификационные требования к специалистам (результаты аттестации и сертификации),

· перечень запасов ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи.

Лицензирование и аккредитация.

Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление, производство определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению. В лицензирование входит: определение противопожарных мероприятий, санитарно-эпидемиологические показатели, оценка приборов.

В отличие от лицензирования в процессе аккредитации выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений и медицинского персонала установленным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских услуг.

Цели аккредитации – защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации подлежать все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводятся они лицензионно-аккредитационной комиссией, которые создаются при органах здравоохранения. Их деятельность базируется на приказе МЗ РФ от 22.06.97г. №48. Финансирование это комиссии идет за счет оплаты процедуры аккредитации, рассмотрения споров, запрошенных дел. Когда проходят лицензирование, то выдается лицензия, в которой оговаривается право на ведение деятельности, когда проходят аккредитацию (проходит каждый медицинский работник) выдают сертификат.

Процедура аккредитации и лицензирования состоит:

1 этап: предварительное очное лицензирование на основании комплексной оценки их состояния и показателей работы.

2 этап: аккредитация медицинского персонала. Результаты оценки могут быть использованы для получения категории.

3 этап: аккредитация диагностической и вспомогательной службы. Результаты их оценки должны использоваться при аккредитации клинических подразделений.

4 этап: аккредитация клинических служб с присвоением категорий - изучение документов, форм, анкет и других заключений экспертов.

2. Второй компонент качества – качество процесса. Это технологический критерий, причем он рассматривает медицинскую и управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно сложным производством, с применением огромного количества ресурсов, техники, поэтому возникает необходимость в стандартизации оказания медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется, как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-экономические стандарты, контроль без применения стандартов. В области управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы, обеспечивающие процесс управления.

3. Критерии результатов.

Это критерии эффективности, которые учитывают показатели объема деятельности и показатели результативности (медицинские, экономические, социальные). Набор показателей, связанных с понятием эффективности или результативности стандартизации не подлежат. Эффективность и результативность оцениваются путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Например, если в одном отделении показатели летальности составляют 30%, в соседнем 20%, то нельзя сравнивать эти результаты, надо посмотреть на контингент больных и другие факторы. Необходимо сравнивать результаты с однородными данными (по годам, с аналогичными отделениями, с зарубежными данными др.). Фонд медицинского страхования на себя ответственность за качество не берет, в случае плохого качества оказания помощи фонд имеет право лишить лицензии и сертификата соответствующее учреждение.

Медицинская результативность, общие показатели исхода:

· выздоровление

· улучшение

· без перемен

· ухудшение

· специальные показатели

· показатели результативности для отдельных специальностей (участковые врачи, невропатологи, хирурги и т.д.)

Экономическая результативность:

· показатели эффективности работы здравоохранения в целом (можно оценить по показателям младенческой смертности)

· показатели эффективности инвестиционных программ. Существует ряд мировых организаций, которые вкладывают деньги в развитие офисов семейного врача, но потом они смотрят на экономический эффект.

· показатели эффективности финансирования. Насколько полно и качественно используются средства.

· показатели эффективности использования финансовых средств. Как используется оборудование, техника.

Социальная результативность. Характеризуется 2 группами показателями:

Микросоциальные показатели - удовлетворенность населения медицинской помощью. Есть система внутриучрежденческого контроля - например, проведение анкетного исследования населения.

Макросоциальные показатели - уровни смертности, рождаемости, средней продолжительности жизни.

Можно выделить 4 направления контроля качества медицинской помощи, в зависимости от времени проведения контроля, типа контролирующего органа, вида экспертизы (экспертиза структуры и пр.), или от глубины.

По времени проведения контроля качества:

Текущий контроль

Этапный контроль

По типу контролирующего органа:

Внутренний контроль - контроль заведующим отделением, главным врачом

Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации, территориальных фондов ОМС, общества потребителя.

По направлению экспертизы:

Экспертиза структуры

Экспертиза технологии

Экспертиза результативности

По глубине:

Скрининг контроль

Комплексная развернутая экспертиза

Различают следующие способы проведения контроля:

1. Изучение медицинской документации: истории болезни, амбулаторные карты, специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статические отчеты. В современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все данные, что и статический талон + результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС.

2. Обход в отделении: медицинский обход и административный обход.

Любая система контроля имеет цель – определение соответствия проводимых мероприятиях тому, что гарантирует нормативный документ.

Нормативные документы для проведения экспертизы качества медицинской помощи:

1) Территориальная программа ОМС

2) Перечень медицинских услуг, которые оказывают за счет государственной или муниципальной системы здравоохранения

3) Перечень дорогостоящих операций и приравненных к ним вмешательств, которые финансируются за счет государственного бюджета

4) Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи

5) Медико-экономические и медико-технологические стандарты

6) Приказ МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ»

7) Положение о контроле качества медицинской помощи, утверждаемое на территории субъекта РФ

Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные задачи как:

Защита прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи,

Эффективный контроль за использованием финансовых средств,

Создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время большое внимание уделяется эффективности выполнения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат. Эффективность качества определяется на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являются непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.

Различают следующие виды контроля качества медицинской помощи:

I. Внутриведомственный контроль производится в соответствии с положением о системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ.

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения – это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи.

Система внутриведомственного контроля КМП в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный.

Экспертизу качества медицинской помощи на федеральном уровне осуществляет МЗ РФ, лицензионно-аккредитационная комиссия (ЛАК), профессиональные медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению качества помощи.

Территориальный уровень контроля качества осуществляют органы управления здравоохранением субъектов РФ, территориальные ЛАК, профессиональные медицинские ассоциации.

В районах, городах, поселках структурно–технологические подходы в обеспечении КМП определяются органами управления здравоохранением и руководством ЛПУ.

Внутриведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно–профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико–экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

На уровне ЛПУ в соответствии с приказом МЗМП РФ №5 от 13.01.95г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза КМП является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по клинико–экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно–поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико–экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально–техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

–случаи летальных исходов;

–случаи внутрибольничного инфицирования;

–случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

–случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

–случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

–случаи с расхождением диагнозов;

–случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ 30–50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико–экспертной работе не менее 30–50 экспертиз в квартал.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни.

Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно–диагностического процесса:

– в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

– выявляет дефекты и их причины;

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного, амбулаторного больного.

В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обхода заведующего отделением, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима хорошая организация лечебно–контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссией и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества.

Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу.

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию.

Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры.

При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала.

Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП.

Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач. При необходимости в ходе внедрения данной системы и ее адаптации могут быть внесены те или иные коррективы.

Результаты ведомственного контроля могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

II. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников), осуществляется на основании положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими представителями:

1. Лицензионно-аккредитационные комиссии

2. Страховые медицинские организации

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функции страховщика)

4. Страхователи

5. Профессиональные медицинские ассоциации

6. Общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

Предупредительного контроля

Контроля результата

Целевого контроля

Планового контроля

Повторного контроля (метаэкспертиза)

При выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, с